幽门螺杆菌感染与小儿胃炎

澳大利亚学者Marshall于1983年首次报道在人的胃黏膜标本中发现并在厌氧环境下培养出幽门螺杆菌，简称HP，并明确指出该菌可能是慢性胃炎和消化性溃疡的病原菌。从而引起世界范围内的研究热潮，并被全球医学界认为HP的发现是过去20年来世界医学史上的重要发现之一。

我国于1985年报道已成功分离出HP。目前研究已公认HP感染与年龄、生活习惯、经济状况及卫生条件等相关。HP的感染率随着年龄的增加而上升，发展中国家的感染率远高于发达国家，其中多数在儿童时期即已有感染。

国内研究小儿感染HP后的临床与病理变化，认为有消化道症状小儿HP感染率较高，并随年龄而递增，胃黏膜病理变化程度相对较成人轻，HP含量与胃黏膜病理变化、炎症程度成正比。

HP感染途径主要包括口－口传播及粪－口传播。随年龄的增长，HP的感染率也增加。通过不断改善人们的生活习惯和卫生条件，根治HP相关性胃炎及消化道溃疡患者，对预防HP的感染是十分重要的。

幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化道溃疡的关系，已为人们所熟悉。随着研究的深入，一些新的研究结果初步揭示，HP还与其他疾病有着千丝万缕的联系。英国儿童专家报告，HP 可影响儿童的生长、发育。经过4年的观察，研究者发现，HP感染可使儿童身高平均减少1.1厘米，对女孩的影响更加明显。土耳其儿科专家认为，HP感染可造成儿童营养不良，干扰他们的免疫功能，导致出现生长及青春期延缓。更有学者认为，过去一直原因不明的婴儿猝死，也可能与HP感染有关。皮肤科专家报告，慢性荨麻疹病人HP检出率比正常人高出10倍以上。而曾经经过使用多种药物治疗无效的酒渣鼻，常会随HP的根除而痊愈。一些权威的心血管专家研究发现，HP感染与动脉硬化性心脏病、心肌梗死有某种联系，甚至在动脉粥样硬化斑块中，发现有HP的“尸体”。血液病专家研究认为，血小板减少性紫癜病人根除HP后，血小板会随之上升，原来久治不得痊愈的出血现象也明显改善。而根治了HP后，缺铁性贫血的疗效也会得到提高。肝硬化患者发生肝性脑病（肝昏迷）常与血氨升高有关，HP可能是产氨的“元凶”之一。实践证明，根除HP可提高肝性脑病的疗效，有利于脑病的恢复。还有专家发现，肝癌组织中有一种与HP极为相似的细菌。此外，有关研究显示，口腔扁平苔藓的病原可能也是HP。喉癌、硬化性胆管炎也与HP感染有关。

一、HP的致病机理：

1. HP的鞭毛动力：HP依靠鞭毛动力穿过黏液层，到达胃肠黏膜表面。

2.尿素酶：HP能产生大量尿素酶，具有很高的酶活性，通过免疫途径损害胃黏膜上皮。

3. HP的毒力：人群中HP的感染率较高，但与慢性胃炎和消化性溃疡的发病并不完全成比例。有部分带菌者而不发病，这可能有两种原因，即HP毒力的强弱和人体的防御能力。

已证实幽门螺杆菌所致的胃内感染是胃炎的主要病因。在活动性、重度胃炎中HP检出率达90％～100％。小儿十二指肠溃疡HP检出率约为52.6％～62.9％。凡HP转阴者，其溃疡的复发率较低（小于4％）。

幽门螺杆菌检测：

1.胃黏膜组织切片染色与培养：HP培养需在微氧环境下用特殊培养基进行3～5天可出结果，是最准确的诊断方法。

2.尿素酶试验：尿素酶试剂中含有尿素和酚红，HP产生的酶可分解其中的尿素产生氨，后者使试剂中的PH值上升，从而使酚红由棕黄色变为红色。将活检胃黏膜放入上述试剂（滤纸片）中，如胃黏膜含有HP则试剂变为红色。此法快速、简单，特异性和敏感性可达90％以上。

3.血清学检测抗HP抗体：但即使是IgM抗体也可在清除了HP几个月后仍保持阳性，限制了其诊断意义。亦可用PCR法检测血中HP的DNA。

4.核素标记尿素呼吸试验：让患儿口服一定量的同位素13C标记的尿素，如果患儿消化道内含有HP，则HP产生的尿素酶可将尿素分解产生CO2，由肺呼出。通过测定呼出气体中13C含量即可判断胃内HP感染程度，其特异性和敏感性均达90％以上。

抗HP的用药原则是高效、安全、方便、价廉。理想的方案包括HP根除率高（大于90％）、副作用最小、病人耐受性好、治疗简单、疗程短、费用低、效果持久、复发率低。目前尚无单一药物可有效根除HP，因此需要联合用药。多数研究证实，二联疗法HP根除率较低，且波动范围大（32％～81％），只有三联疗法才能达到理想的治疗效果。但至今尚无一个方案可完全满足上述理想根除HP方案的要求。因此寻找理想的根除方案已成为当前的研究热点。一般根除HP治疗提倡大剂量、足疗程、联合用药。

抗幽门螺杆菌治疗：临床常用的药物有：

1.羟氨苄青霉素  50 mg／（kg. d）

2.克拉霉素  15～30mg／（kg. d）

3.甲硝唑  25～30mg／（kg. d）

4.呋喃唑酮  5～10mg／（kg. d）

5.枸橼酸铋钾  6～8mg／（kg. d）  在酸性环境中沉淀，与溃疡面的蛋白质结合，覆盖其上，形成一层凝固的隔离屏障。还具有抗幽门螺杆菌的作用。有导致神经系统不可逆损害和急性肾功能衰竭等副作用。

6. H2RI（H2受体拮抗剂）：可直接抑制组织胺、阻滞乙酰胆碱和胃泌素分泌，达到抑酸和加速溃疡愈合的目的。

⑴西咪替丁  10～15mg／（kg. d）

⑵雷尼替丁  3～5mg／（kg. d）

⑶法莫替丁  0.9mg／（kg. d）

7. PPI（质子泵抑制剂）：作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中H＋－K＋－ATP酶的活性，阻抑H＋从细胞浆内转移到胃腔而抑制胃酸的分泌。

奥美拉唑（洛赛克）  0.6～0.8 mg／（kg . d） 清晨顿服。具有抑制HP生长的作用。

由于HP栖居部位环境的特殊性，不易被根除，目前多主张联合用药。疗程过短影响疗效，但疗程过长也并不增加疗效。

1.以PPI为中心药物的“三联”治疗方案：PPI＋上述抗生素中的2种。持续1～2周。

2.以铋剂为中心药物的“三联”、“四联”治疗方案：

⑴枸橼酸铋钾4～6周＋上述2种抗生素（羟氨苄青霉素4周、克拉霉素2周、甲硝唑2周、呋喃唑酮2周）。

⑵枸橼酸铋钾4～6周＋H2受体拮抗剂（H2RI）4～8周＋上述2种抗生素2周。

关于抗HP治疗的疗效标准，过去有清除和根除的命名，现统一改为“治愈”。治愈的定义是治疗结束后四周，应用敏感的方法不能找到HP。影响治疗成败的重要因素在于HP对抗菌药的耐药性和患儿服药的依从性。因此开始治疗前要向患儿家长详细交待各种注意事项，有条件的地区有必要建立地区性的HP耐药性检测中心。

对HP阳性小儿的家庭成员进行调查，结果父亲的阳性率为90％，母亲的阳性率为83％，兄弟姐妹间的阳性率为87％，提示HP感染有家庭聚集现象，很可能通过家庭内的密切接触而传播。家庭内成员间的传播方式可能为共用餐具、牙具，母亲咀嚼食物后喂养小儿，以及粪口途径。因此，为了避免因家庭成员间的密切接触而发生再感染，在对小儿进行针对HP的治疗时，应对其家庭其他成员也进行治疗。

现已证实幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要致病因子，根除幽门螺杆菌，胃粘膜的慢性炎症亦会随之好转。目前治疗幽门螺杆菌的抗生素虽然有多种，但应用过滥会产生耐药性或导致菌群失调，由此产生的副作用不可忽视。中医辨证治疗幽门螺杆菌相关性胃炎，目前已积累了一些经验。中药有安全、副作用少的优势。

一、肝胃不和型  证见脘腹胀痛，嗳气吐酸，食后饱胀。治以降气除菌：代赭石20克、槟榔10克、厚朴10克、百合20克、乌药10克、蒲公英20克、黄连5克、白芍20克、佛手15克、焦三仙各10克。（槟榔、厚朴降气兼有抗幽门螺杆菌作用。)

二、脾胃湿热型  证见胃脘灼痛，大便干结，舌苔黄腻。治以清热除菌：酒制大黄5克、黄连10克、黄芩10克、地丁20克、蒲公英20克、槟榔10克、丹参20克、半夏10克、半枝莲20克（大黄、黄连、黄芩、地丁、蒲公英清热兼有抗幽门螺杆菌作用。)

三、脾胃虚弱型  证见胃脘隐痛，喜暖喜按，空腹痛甚，得食痛缓，舌苔薄白。治以健脾除菌：黄芪30克、肉桂5克、高良姜5克、白术10克、白芍20克、蒲公英20克、百合20克、乌药10克、黄连5克、甘草5克。（黄芪、肉桂、高良姜温中兼有抗幽门螺杆菌作用。)

四、胃阴不足型  证见胃脘灼痛，口干口苦，舌红少津。治以滋阴除菌：百合20克、乌药10克、沙参20克、麦冬20克、赤芍20克、丹参20克、乌梅10克、槟榔10克、黄连5克、蒲公英20克、半枝莲20克、甘草10克。（乌梅、赤芍、麦冬滋阴兼有抗幽门螺杆菌作用。)

五、胃络瘀血型  证见胃脘疼痛，痛处固定，舌质紫暗或有瘀斑。治以化瘀除菌：酒制大黄5克、丹皮10克、丹参20克、赤芍20克、半枝莲20克、莪术10克、厚朴10克、槟榔10克、蒲公英20克、三七2克。（大黄、丹参、丹皮、三七活血花瘀兼有抗幽门螺杆菌作用。）