卒中后的肩痛的防治

       脑卒中后肩痛的原因

       患侧肩关节及上肢的肌力异常与处理不当 大部分脑卒中偏瘫患者发病时即出现患侧上肢肌力下降甚至软瘫，并且多数伴随着患侧肢体感觉障碍。而此时患者本人、家属以及医护人员的精力主要集中于疾病严重程度、病情的进展以及患者预后的判断，很可能在不恰当的搬运过程中忽视患侧上肢及肩关节的保护，造成肩袖、关节囊和肌腱等软组织的损伤。

       病情平稳后（一般在2周左右），患侧肢体由软瘫期进入痉挛期，肌张力增高。而屈曲痉挛模式的出现又会进一步加重肩关节对位异常、肩周软组织等的损伤，容易出现疼痛，严重者会拒绝，主动运动和与他人触碰，不仅导致上肢康复训练停滞，还常加重患者焦虑、抑郁等情感障碍，严重影响患者生活质量。

       肩关节半脱位 脑卒中早期肩胛带肌肉软瘫、肌张力下降，上肢自身重力作用使得盂肱关节囊和周围韧带过度牵拉，造成肩关节半脱位。肩关节粘连 由于关节周围肌肉缺乏主动运动，使得血液循环缓慢、淋巴液淤滞，导致组织水肿、浆液纤维性渗出增加，关节囊、肌腱肌肉间粘连。这是导致肩痛产生的直接原因之一。

       肩手综合征 又称为反射性交感神经营养不良，也是脑卒中常见并发症之一。由于偏瘫侧肢体交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应，使局部组织存在营养障碍，患者表现为肩周、腕、手及手指明显肿胀，皮温升高、皮肤潮红，手指屈曲受限，且无外伤和感染的证据。

       肩痛的早期处置

       强调早期预防及减少肩关节损伤和半脱位的措施，是防止肩痛发生的基础。在脑卒中早期即应开始注重患侧肩关节的保护，避免粗暴、过度活动上肢，并且应强调良肢位摆放，这样不仅可以抑制异常运动模式的发展，而且有利于肩关节的保护，减少肩痛的发生。主要措施有以下几种：① 患者仰卧位时，可在其肩背部垫枕头，使肩关节保持前突位，防止肩关节后撤；多采用患侧卧位，并使患侧上肢前伸；而在健侧卧位时，可在患侧上肢下垫置软枕，同时使患肢前伸；② 在软瘫期肌张力低的状态下，为防止坐位时上肢因重力作用下垂而导致的肩关节半脱位，应将患肢放置在胸前小桌板或者轮椅桌上；③ 在体位转换过程中，应适当用健侧上肢托住患侧肘关节，防止患侧上肢下垂。对于是否使用患侧上肢悬吊辅助，目前存在争议。有学者认为过度使用悬吊绷带，会干扰体像，使上肢制动，增加屈曲痉挛模式，直至影响正常步态。所以目前一般认为，只是在软瘫期并且长时间行走状态下，需要辅助固定患侧肩关节，并且一般采用肩带固定肩胛带，而非悬吊整个上肢。

       肩痛的治疗方法

       运动疗法 肩痛的消失和肩关节半脱位的改善，本质上需要上肢运动功能的提高，所以积极进行上肢功能训练，改善痉挛模式是治疗卒中后肩痛的主要手段。

       主动运动疗法 患侧上肢的等张或等长收缩，或者健手以Bobath手方式带动患肢在无痛范围内活动，可不同程度地刺激肌肉收缩，促进静脉、淋巴管回流，减轻水肿。

       被动运动疗法 肩关节、肘关节以及腕掌指关节在无痛范围内适量被动活动，可以促进回流，预防组织水肿。

       冷温交替法 应用口服药物治疗由于交感神经系统张力异常增高导致的患侧上肢回流障碍，往往效果较差。可建议患者采用冷水（4℃~10℃）、温水（40℃左右）交替浸泡上肢，温度与时间以患者能够耐受为准。对于伴有感觉障碍的患者，需要治疗师与患者同时浸泡以防止患者被冻伤。

       向心性手指缠绕法 用毛线或棉绳（直径2 mm以上）从远端至近端顺序缠绕手指，再按照同样的方法从掌指关节到腕部顺序缠绕，然后一一松解，并反复进行。可以即时减轻水肿、改善循环，长期坚持疗效明显，并且简便经济，可行性好。

       物理治疗

       经皮神经肌肉电刺激是通过低频电刺激，经过皮肤电极将特定的低频脉冲电流输入人体，能选择性激发感觉粗纤维神经，兴奋脊髓胶质细胞，阻断疼痛冲动传入，并激活内源性镇痛效应；同时也可以维持肌肉容积，改善肌力。其他物理治疗方法还包括功能性电刺激、超短波、超声波、电蜡疗等。

       小结：脑卒中后肩痛是一种常见并发症，严重阻碍康复训练的进程，并且给患者的情绪、信心和生活质量带来严重影响。在早期重视肩关节保护和良肢位摆放，可以预防和减少肩痛的发生；在恢复期应注意肩关节半脱位和肩痛的发生，在提高上肢运动功能的同时，辅以物理治疗和药物等手段，肩痛最终会随着上肢功能的提高逐渐好转。