恩师王采文治疗习惯性流产经验分享

         《王采文治疗习惯性流产经验总结》
                        唐明华1    指导：王采文2
（1.上海泰坤堂中医医院2.上海中医药大学附属岳阳中西结合医院）
【摘要】:总结王采文教授治疗习惯性流产经验。王采文教授认为习惯性流产常见于中医“肾虚血亏，瘀阻胞宫”的证型，善用“补肾填精，养血活血”法辨证论治滑胎，临床疗效显著，并举验案一则，以供参考。
    【关键词】:习惯性流产补肾养血活血名医经验王采文
凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”；妊娠12～28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，亦称“半产”。凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，亦称“数堕胎”、“屡孕屡堕”[1]。即现代医学所说的“习惯性流产”。近年来其发病率呈逐渐增高趋势，给育龄妇女带来了极大的身体和心理双重伤害。王采文教授是全国首届名老中医朱南孙教授的学术继承人。从事中医妇科临床、教学工作四十余年，擅长中医治疗各种不孕不育、月经失调等。尤其在中医治疗习惯性流产上因独到的见解和显著疗效闻名沪上。笔者有幸跟师侍诊多年，受益颇多。现将老师对习惯性流产的认识和治疗经验总结如下。
1.病因病机的认识
1.1“肾气亏损、气血虚弱”为本
胎儿的正常发育有赖于肾气的维系和阴血的滋养，所谓“肾以载胎”，“血以养胎”。《黄帝内经》曰“肾为先天之本，藏精，主生殖。”《周易》中“男女媾精，万物化生”，可知精气是人体生命的本源，肾主生殖，内寓元阴元阳，主封藏而系胞胎，肾气的强盛，即是受孕的先决条件，又是维系胎儿正常发育的关键，正如《女科经纶·引女科集略》说：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”而气血是胎儿生长发育必不可少的营养物质，朱震亨《格致余论》指出：“气血虚损，不足养荣，其胎自堕。”《景岳全书·妇人规·数堕胎》又提出：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然。”叶天士《叶氏女科证治·安胎》书中言：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎。”由此可知，母体气血虚弱亦是导致滑胎的主要原因。孕后气血下注以濡养胎儿，若冲任血海匮乏，气血化生乏源，气虚则无以固摄，血虚则失其濡养，不能养胎载胎，而出现胎漏、胎动不安、胎萎不长，甚则屡孕屡堕，成滑胎之病。因而可知，胎儿居于母体内，全赖肾以系之，气血以养之，若母体肾气亏损、气血虚弱，则易导致滑胎。
1.2“血淤”为标
瘀血导致胎漏、胎动不安，早在《金匮要略》中即有记载“妇人宿有瘀病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害也，…所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之”；《医林改错》也提出：“孕妇体壮气足，饮食不减，并无损伤，三个月前后，无故小产，常有连伤数胎者，…不知子宫内，先有瘀血占其地，血不能入胎胞，从旁流故自创少腹逐瘀汤，言其“将
子宫内瘀血化净，小儿身长有容身之地，断不致小产”。而下，故先见血，血既不入胞胎，胎无血养，故小产”，均认为瘀血阻滞冲任，胞胎失养是导致胎漏、胎动不安的原因之一。《灵枢》指出:“有所堕坠，恶血留内。”瘀血是一种病理产物，也是一种致病因素。瘀血阻滞冲任，阴血不能下注胞宫养胎，则致胎漏、胎动不安，甚至滑胎;而反复流产又会进一步加重患者体内的瘀血状态。随着分子生物学研究的发展，血液高凝状态与原因不明复发性自然流产的关系已引起了国内外大量学者的关注。有研究表明反复不明原因的自然流产患者血液处于一种高凝状态，妊娠后胎盘床微血管易发生血栓，导致流产［2］。现代医学研究认为抗磷脂抗体（antiphospholipidantibodies，aPL）是造成习惯性流产最常见的病因，抗磷脂抗体可以通过高凝状态、血栓形成和直接损伤滋养细胞导致流产，抗磷脂综合征并发血栓事件
是病理妊娠的重要原因［3］。西医治疗的核心方案为小剂量阿司匹林联合低分子肝素［4］，这是与我们中医血瘀可导致流产的病机相符的。
2.治法方药：通补并用
如上所述，依据其对病因病机的认识王采文教授在临床上以补肾填精，养血活血为基本治疗法则。基本处方:桑寄生15g，菟丝子15g，续断15g，当归15g，丹参15g，赤芍15g,白芍15g，甘草6g。备孕前酌加黄精15g、山茱萸12g、熟地15g、山药15g、肉苁蓉12g巴戟天12g、淫羊藿12g、黄芪15g、党参15g等补肾填精，益气养血之品;并根据临床症状辨证加减用药：伴有肝郁者加柴胡6g、郁金9g、玫瑰花6g等；伴有阴虚火旺者加玄参15g麦冬15g生地15g黄芩12g等；伴有失眠者加用珍珠母30g酸枣仁9g合欢皮15g等。妊娠后酌加党参15g、白术9g、山药15g、陈皮6g、苎麻根15g、南瓜蒂12g、荷蒂12g等健脾益肾安胎之品。怀孕后丹参、赤芍从小剂量6-9克开始用，视情况如果胚芽、胎心出现时间延后，可加大丹参和赤芍的剂量并酌情会可用益母草9g。每日1剂，水煎，早晚饭后温服。用药时间为备孕前调理三个月，怀孕后保胎到12周左右。王老师认为改补肾活血中药可改善患者的凝血状态，调节相关免疫抗体。孕前用补肾填精、养血活血的中药可以提高卵巢功能，改善卵泡质量。怀孕后补肾安胎基础上加用养血活血中药可改善子宫和胎盘的血供，对早期流产有防治作用，对妊娠结局无不良影响。但是破血药如三棱、莪术、桃仁、红花、水蛭等有可能会导致流产，不主张用。
2.病案举例
王某，女，39岁，因“反复自然流产3次”于2017年1月18日就诊。患者既往月经规则，27～30日一行，经量中等，末次月经是1月4日。2006年顺产一子，2013年和2014年均怀孕40余天自然流产，2015年4月孕2个月胎停流刮，流产后月经量明显减少。平时神疲乏力，容易脱发，心烦易怒，口干，大便干，阴道干，舌暗红，苔薄，脉细弦。B超提示子宫内膜厚度为9毫米，子宫大小正常，双侧卵巢可见3～4个4～5mm大的小卵泡，右侧卵巢可见一12×11×10mm大小的生长卵泡。西医诊断：继发不孕、习惯性流产；中医诊断：不孕症、滑胎；辨证：肾虚肝郁，气血不足；治则：补肾柔肝，益气养血。处方：
黄芪20g党参15g当归15g熟地15g生地15g丹参15g赤芍15g白芍15g玄参15g麦冬15g黄精15g山茱萸12g川断12g菟丝子12g肉苁蓉12g巴戟天12g柴胡6g郁金9g陈皮6g炙甘草6g，14剂，日一剂，水煎服。
二诊时，患者精神好转，口干、心烦好转，大便变软，舌暗红，脉弦细。守上法加入王不留行12g，玫瑰花6g行气活血通经继续调理。5月14日复诊时患者诉停经34天，乳房作胀，余无所苦，舌暗红，苔薄，脉滑数。查尿妊娠实验阳性，验血雌二醇385ｐg／ml，血β－ＨＣＧ1076.7ｍＩＵ／ｍＬ，P19.7ng/ml，予以中药补肾健脾，养血安胎，处方：太子参30g黄芩12g生地15g  当归15g丹参12g赤芍9白芍15g川断15g桑寄生15g杜仲15g菟丝子15g苎麻根15g荷蒂15g南瓜蒂15g炙甘草6g陈皮6g。5月28复诊，查血雌二醇855ｐg／ml，血β－ＨＣＧ90010ｍＩＵ／ｍＬ，P23.99ng/ml。6月2日查B超提示宫内孕，见胎心胎芽。继续中药保胎至12周，复查B超胎儿发育良好。患者妊娠整个过程均很顺利，并于2018年1月底顺产一女。
  参考文献
［1］田代华整理.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005:21,30,87,138.
［2］周伟.不明原因反复自然流产患者外周血凝血相关因子水平及临床意义［J］.当代医学，2018，24（32）：160-161.
［3］林其德，苏小玲．抗磷脂抗体相关性复发性流产的诊治［J］．中国实用妇科与产科杂志，2013，29(2):106-108．
［4］宋钰，王海燕．复发性流产合并抗磷脂抗体综合征诊疗进展［J］．中国优生与遗传杂志，2016，24(5):9-13