2019 版中国脑血管病一级预防指南精彩抢先看

时隔4年，中国脑血管病一级预防指南再次更新。4月12日，在南京举办的第十九次中国脑血管病大会（CCCD2019）上，王文志教授和我们分享了新版指南中的部分内容。

由于指南的部分内容仍在商议修改中，本文仅供参考，请以最终发布后的指南为准

高血压



糖尿病

1.有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白或糖耐量试验，及早识别糖尿病和糖尿病前期（1级推荐，A级证据）。

2.糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼，必要时口服降糖药或胰岛素治疗。推荐普通患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0%（1级推荐，A级证据）。

3.糖尿病合并高血压的患者降压目标应低于130/80（1级推荐，A级证据）；糖尿病患者的血压如果超过120/80mmHg，即应开始生活方式干预以预防高血压的发生（2级推荐，B级证据）；患者的血压≥140/90mmHg时应开始使用药物降压治疗（1级推荐，A级证据）。

4.糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险（1级推荐，A级证据）。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防脑卒中（B级证据）。

血脂异常

1.在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括<20岁的儿童和青少年），进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应给予他汀治疗。40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期（3-6个月）检测血脂（1级推荐）。

2.推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。

如果LDL-C>4.9mmol/L，推荐高强度他汀治疗：
20-39岁人群，如果有早发动脉粥样硬化家族史或LDL-C>4.1mmol/L，可考虑他汀治疗；
40-75岁并且合并糖尿病人群，推荐至少中等强度他汀治疗；
40-75岁人群未合并糖尿病人群，进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险评价，决定是否启动药物调脂治疗及目标值。
大于75岁人群，需充分进行临床评价，再考虑是否进行调脂治疗（1级推荐，A级证据）。

3.由于烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）[Lp（a）]升高的患者时，其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实，同时有增加肌病的风险，应谨慎使用（3级推荐，B级证据）。

4.可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者，可能降低非致死性心肌梗死，可能增加血尿酸水平和痛风发病风险（3级推荐，B级证据），但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实，不推荐和他汀类常规联合应用（B级证据）

5.可以考虑给予他汀类药物基础上联合依哲麦步，用于急性冠脉综合征患者预防脑卒中的发病，合并糖尿病或其他高危因素人群可能更获益（3级推荐，B级证据）

饮食和营养

1.每日膳食种类应多样化且能量和营养的摄入趋于合理；增加全谷、杂豆、薯类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的均衡食谱（1级推荐，A级证据）。

2.建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐盐摄入量≤6g/天（1级推荐，A级证据）。脑卒中高危人群还应控制每日膳食胆固醇摄入（2级推荐，B级证据）

3.强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄入并减少饱和脂肪酸的摄入：
每日总脂肪摄入量应<总热量的30%，饱和脂肪<10%；
反式脂肪酸摄入量不超过2g/日；
每日摄入新鲜蔬菜300-500g、水果200-350g、肉类50-100g、鱼虾类50g；蛋类每周3-4个；奶类每日250g；食用油每日25-30g；少吃糖类和甜食（1级推荐，A级证据）。

房颤

1.成年人应定期体检，早期发现心房动。确诊为心房动的患者，应积极找专科医师治疗。对年龄＞65岁的患者，建议在初级医疗保机构通过脉博评估联合常规心电图检查进行房颤筛查（2级推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率，监测时长应符合成本效益（2级推荐；A级证据）。

2.应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（1级推荐）

3.瓣膜性房颤患者，如CHA2DS2－VASC评分≥2且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2-3）（1级推荐，A级证据）

4.非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASC评分≥2且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗（1级推荐）。

可选择华法林（INR目标范围2～3）（A级证据）；有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班、利沙班及依度沙班（B级证据）。

但对严重肾功能损害（肌酐清除率＜15ml/min）者或透析的非瓣膜性房颤患者，不应使用达比加群、利伐沙班及依度沙班等新型口服抗凝药（C级证据）。

5.非瓣膜性房颤患者，CHA2DS2-VASC评分＝1且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗（3级推荐，C级证据）；对CHA2DS2-VASC评分为0的非瓣膜性房颤患者，不推荐抗栓治疗（B级证据）。

6.对不适合长期抗凝治疗的房颤患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45天的术后抗凝治疗（3级推荐，B级证据）。

无症状颈动脉狭窄

1.建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司林和他汀类药物（1级推荐，C级证据）。

2.建议无症状颈动脉狭窄患者筛查其他可治疗的脑卒中风险，进行合理的治疗并改变生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（1级推荐，C级证据）。

3.无症状颈动脉狭窄（无创检查狭窄≥70%或血管造影发现狭窄≥60%）的患者，预期寿命大于5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率<3%的医院）可行CEA（2级推荐，B级证据）。行CEA的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林（1级推荐，C级证据）

4.CEA手术风险高的无症状颈动脉狭窄（狭窄60%-99%）/慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者（狭窄＞70%），预期寿命大于5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡生率<3%的医院）可以些考虑行预防性CAS（3级推荐，B级证据），但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。

缺乏身体活动

1.应选择适合自已的身体活动来降低卒中风险（1级推荐，B级证据）。中老年人和高血压患者进行体力活前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。

2.健康成人（身体因病不适合运动者除外）每周应至少有3-4次，每次至少40分钟中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）（1级推荐，B级证据）。

3.推荐日常工作以静坐为主的人群每坐1小时起来活几分钟，即使是每周有推荐量规律运动者也应如此（1级推荐，C级证据）

饮酒

1.饮酒者应减少酒精摄入量（1级推荐，A级证据）。饮酒量应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性不超过12.5g（2级推荐，B级证据）。

2.不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病（2级推荐，B级证据）。

高同型半胱氨酸血症

1.高同型半胱氨酸血症是卒中明确的危险因素（A级证据），普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类，合理增加每日叶酸、维生素B6和B12的摄入量，可能有助于降低卒中的发生风险（2级推荐，B级证据）

2.伴有高同型半胱氨酸血症的高血压患者，在治疗高血压的同时酌情加用叶酸可减少首次卒中发生的风险（2级推荐，B级证据）。高同型半胱氨酸血症且既往有心血管病、糖尿病史的患者，采用叶酸联合维生素B6、维生素B12治疗，可能有助于降低卒中发病风险（2级推荐，B级证据）

阿司匹林的应用

1.对于ASCVD风险增加（10年风险>10%）、且出血风险较低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）进行心脑血管病的一级预防（3级推荐，A级证据）。使用阿司匹林时，应充分评估患者的出血风险，权衡利弊，进行个体化选择。

2.对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用小量阿司匹林（100mg/隔日）进行脑卒中的一级预防（三级推荐，B级证据）。

3.可以考虑小剂量阿司匹林用于预防慢性肾病患者（估算的肾小球滤过率<45ml/min/1.73m2）首次脑卒中的发生（3级推荐，C级证据）。但这一建议并不适用于严重肾病患者（4或5期，估算的肾小球滤过率<30ml/min/1.73m2）。

4.不推荐在ASCVD低风险（10年风险<10%）的人群中使用阿司匹林进行脑卒中的一级预防（A级证据）。

5.不推荐在出血风险增加的人群（尤其70岁以上老年人）中使用小剂量阿司匹林进行脑卒中的一级预防（B级证据）。

首次卒中风险评估预警

使用风险评估工具可识别卒中高危人群，评估并监测自身卒中风险，评价治疗和干预的效果。

使用经过验证的脑卒中风险评估工具有助于识别脑卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（2级推荐，B级证据）。

可使用改良的Framingham卒中风险评估量表、汇集队列方程、中风风险测评APP、脑血管功能积分、China-PAR风险预测模型等工具进行卒中发病风险的评估（2级推荐，B级证据）。