“脉生痰核”创新理论指导动脉粥样硬化研究

心脑血管疾病是导致人类死亡首位原因[1,2]，动脉粥样硬化（Atherosclerosis, As）是大多数心脑血管疾病发生的前期病理基础。对As病理机制及其防治研究，学术界一直在做着不懈的努力，但仍有许多重大科学问题亟待解决。北京中医药大学东直门医院神经内科吴圣贤

已有一定数量的严格临床研究显示，As斑块可以在一定程度上消退。如强化他汀降脂治疗6个月可使斑块缩小约10%[3,4,5,6]；血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂治疗6个月可使斑块缩小约4.7%[7]；吡格列酮治疗6个月可使斑块缩小约7.2%[8]等。但是，目前所有消退As斑块的药物治疗都存在着效果不显著、疗程长、不良反应较多等问题。As斑块治疗需要更为安全有效的药物。

 1 动脉粥样硬化应属中医“痰核”范畴

中医文献中没有动脉粥样硬化的概念，据病因、临床表现、并发症等特征，散见于中医“偏枯”、“胸痹”、“中风”、“眩晕”、“头痛”、“痰证”、“痛证”等病的记载中。现代中医药治疗As多从瘀、痰、毒、虚论治[9,10,11,12]，但疗效并不满意。As斑块的中医治疗需要“理、法、方、药”创新，进一步提高临床疗效。纵观中医发展史，理论创新一直是提高临床疗效的原动力。从秦汉时期《伤寒杂病论》的六经辨证，到金元四大家的脏腑辩证，再到明清时期的卫气营血辩证，通过理论创新，研发出独具特色的方药，如桂枝汤、白虎汤、补中益气汤、防风通圣散、银翘散、犀角地黄汤等，为解决当时历史时期的关键性医学问题作出了巨大贡献。进入二十一世纪，慢性非传染性疾病成为人类主要健康问题，时代呼唤中医新的理论创新。

因为时代限制，古代中医不能亲眼见到动脉粥样硬化斑块。我们可以做个假设，如果扁鹊、华佗到了现代，看到外科手术取下来的As斑块，色黄白，质地硬，不红、不肿、不做痛，该作何说法？推测他们一定会说：“此乃脉生痰核是也!” 《丹溪心法》说：“结核或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外，不红不肿不硬不作痛，多是痰注作核不散”。 As斑块从各个角度讲，都符合这个说法。朱丹溪认为“人身上中下有块者，皆痰也” 。《仙传外科集验方 》说“人身有痰，润滑一身，犹鱼之有涎。痰居胃中，不动则无病，动则百病生。…… 其常道，则自胃脘达肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之间。”宿痰失道，结于颈部为“颈生痰核”、 结于上臂为“臂生痰核”、结于舌上为“舌生痰核”、结于眼睑为“胞生痰核”、结于乳房为“乳生痰核”、结于阴茎为“茎生痰核”。如果结于血脉，则为“脉生痰核”，即动脉粥样硬化。正如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中所云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”

2 “痰核”源流

从现存文献资料来看，春秋时期《黄帝内经》有“饮”无“痰”，至汉代张仲景《伤寒杂病论》首论“痰饮” ，隋代巢元方在《诸病源候论》中把痰、饮分离。金元时期，朱丹溪辨治杂病多以气血痰郁立论，尤善辨治痰证。《丹溪心法》提出“痰注作核”，“结核或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外，不红不肿不硬不作痛，多是痰注作核不散。”又说：“人身上中下有块者，皆痰也”。至明代李建斋在《医学入门》中明确提出“痰核”，“痰核在颈全不痛，在臂或痛亦不红。”清代何梦瑶在《医碥》中说“头面颈项身之中，下有结核，不红不痛，不硬不作脓，皆痰核”。

明清至今，对痰核的认识逐渐深入，有颈生痰核、臂生痰核、舌生痰核、胞生痰核、乳生痰核、茎生痰核等等；化痰散结法的应用也越来越多，许多疑难疾病，如脂肪瘤、乳腺增生、甲状腺结节、声带结节、前列腺增生、痛风、肿瘤等，应用化痰散结法取得显著疗效，中医特色凸显，发展潜力巨大。

 3 痰核病机

历代中医对痰核病机的认识，可归纳为以下四点：

一是痰为核心：李建斋在《医学入门》中说：“无痰不成核。”朱丹溪在《丹溪心法》中提到“百病多有夹痰者，世所不知，人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也。”二是宿痰失道：杨清叟在《仙传外科集验方 》中说：“宿痰失道，非惟人不识，自仙授以来，惟余一派知之。人身有痰，润滑一身，犹鱼之有涎。痰居胃中，不动则无病，动则百病生。…… 其常道，则自胃脘达肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之间。”三是兼有血瘀：痰聚日久，未有不及血者，《丹溪心法》有云：“痰挟瘀血，遂成囊窠 。”四是脾肾两虚：《黄帝内经》说“脾为生痰之源。”张景岳认为：“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。”

中医对痰和痰核病机的认识独具特色，有效地指导着临床实践。

 4 痰核治法方药

痰核治法的核心是化痰散结法。化痰散结法是中医广泛运用的治法，是中医痰证治疗中独具特色的组成部分。化痰散结法自秦汉以来，以其应用普遍、疗效独特的实用价值而受到临床医家的广泛重视，不断充实与进步，到清末已具有丰富的学术内涵。化痰散结法可以细分为理气化痰散结、清热化痰散结、温阳化痰散结、燥湿化痰散结、逐瘀化痰散结5种。其中理气化痰散结法的代表方剂有：通气散坚丸、四海舒郁丸、开郁散、香棱丸、消瘿五海饮、荣卫返魂汤、舒肝溃坚汤等。清热化痰散结法的代表方剂有：消瘰丸、内消瘰疬丸、化瘿丹、消核丸、芩连二陈汤、昆布散、四妙勇安汤、仙方活命饮、五香连翘散、痰核丸、痰核酒等。温阳化痰散结法的代表方剂有：阳和汤、小金丹、中九丸、五积散、万灵丹、桂枝茯苓丸、海藻溃坚丸等。燥湿化痰散结法的代表方剂有：和中丸、散聚汤、化坚二陈丸、顺气归脾丸、海龙丸等。逐瘀化痰散结法的代表方剂有：海藻玉壶汤、橘核丸、消核丸、破血散聚汤、活血散瘀汤、散肿溃坚汤、大黄䗪虫丸、复元活血汤、鳖甲煎丸、消核散、神效消核散等。

化痰散结治法和方药历史积淀深厚，对于临床治疗多种疑难病症，特别是有形痰核留结证显示出独特疗效。

 5 “脉生痰核”理论框架

我们课题组从1997年开始系统开展中医药防治动脉粥样硬化研究，得到三项国家自然科学基金项目、一项重大新药创制项目、一项北京市重点实验室项目支持，获得两项国家发明专利，发表系列研究论文[13,14,15]，逐渐形成了“脉生痰核”理论，构建了理法方药、分期论治框架，指导临床实践和科学研究。“脉生痰核”基本理论框架如下：

（1）动脉内中膜增厚期。核心病机：气血失和，宿痰失道。核心治法：顺气匀血。基本方药：顺气匀血汤。治疗目标：3个月IMT缩小10%。

（2）稳定小斑块期。核心病机：宿痰失道，兼有血瘀。核心治法：顺气匀血，化痰散结。基本方药：内消软脉汤。治疗目标：3个月动脉粥样硬化斑块缩小10%。

（3）易损斑块期。核心病机：宿痰失道，兼有瘀毒。核心治法：解毒活血，化痰散结。基本方药：四妙勇安汤。治疗目标：3个月斑块易损程度缩小10%。

（4）支架或搭桥术后期。核心病机：外伤血瘀。核心治法：活血化瘀。基本方药：加味复原汤，三个月后改用内消软脉汤。治疗目标：术后1年再狭窄率减少30%。

 展望

中医“痰核”相关学术思想和实践经验，由于历代医家和学者的研究与应用，在理论与实践两方面，不断充实与进步，具备了丰富的学术内涵和广泛的应用前景。在中医药文献中，蕴藏着许多历经反复实践卓有成效的化痰散结类方剂，适应证广泛，具有较好临床疗效，是治疗现代“痰核”相关难治病的有力武器。我们创立“脉生痰核”理论，采用顺气匀血、化痰散结法为主，治疗动脉粥样硬化，获得可喜临床疗效，大多数患者斑块发展被阻止，一般服药3个月可使斑块消退10%左右，有些小的斑块会彻底消退，这些临床效应并不依赖血脂变化。动物实验和细胞实验也证实其抗动脉粥样硬化效应的存在及其部分作用机制。动脉粥样硬化是复杂难治性疾病，也是当代影响人类健康最重要的疾病之一，我们课题组十余年的临床实践和科学研究认为，“脉生痰核”理论指导中医药防治As，其临床疗效是肯定的，前景广阔，值得开展更为深入的研究。

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