孕期精神科药物的安全分级！

可见，精神科常用的抗抑郁药、抗精神病药物绝大部分被划为B或C类，如果确实需要，可以应用，一般利远远大于弊。心境稳定剂和苯二氮卓类药物多被归为D类，在怀孕期使用时需要更加慎重，必要时也可以应用。

要理解C类药物的安全性，大家可以先想一想上表中C类和“不详”类别的区别。“不详”就是“不知道”，这种情况我们当然不放心。

而C类是我们已经有了一定的研究，没发现有危害，但因为资料还不足够，目前还不敢轻易下结论。

这些药很多已经用几十年了，虽然还不能保证肯定安全，但不安全的可能性已经不大了。试想，如果他们致畸形的概率很高，每三四个用药的患者就有一个畸形，那早就可以下结论了。如果100个用药者，只有3、4个畸形儿出生，那才会比较难判断，因为正常情况下，100个孕妇也可能有2、3个畸形儿出生。这么小的差异，到底是药物的原因，还是其他原因，很难分析的清楚。



因为影响因素很多，父母的遗传因素、孕期是否生病、有没有接触有毒有害物质、有没有受到伤害、有没有受到剧烈刺激等等都可能对此产生影响，而药物只是众多危险因素之一。当然，考察时间越长的药物，孕期的安全性也可能更有把握一些。

一般如果孕妇服用某个药，出问题的概率达到10%左右或更高，我们认为危险性就很大，可能就归到D类或X类里面了，比如有报道，碳酸锂的服用者，畸形率达到8%，一般我们就不推荐应用了，尽管90%以上的患者其实并没有问题。

如果虽然只有4%，但这4%都是同一种畸形，比如都是房间隔缺损，那也基本可以确定和药物有关，也可能会归到D类里面。

其实很少听说哪个患者因为抗抑郁药或者抗精神病药物导致胎儿畸形。倒是网络上关于孕期抑郁症自杀、自残的报道很多见。

总体来说，孕期服用B类药物是安全的，服用C类抗抑郁药也比较安全。但世事无绝对，医生无法给你任何保证。

如果非要我给你建议的话，只能说，如果是我，如果没有前面文章中提到的停药指征，我会毫不犹豫的选择继续药物治疗。我会选择疗效较好、危险性不大的抗抑郁药，在精神科和妇产科医生的指导下监测可能出现的异常情况，准备迎接小生命的到来，我知道，我冒得风险并不大。


当然，在临床上还会碰到很多相关问题，比如，我现在用的是C类药，要不要换成B类药？是不是减少一些剂量会好一些？男性服用抗抑郁药对怀孕有没有影响？等等，我们下篇文章继续讨论。

如果我们决定继续用药。可以参考以下原则：

1.如果原来用的是B类或者C类抗抑郁药物，并且效果良好，建议继续原药治疗。为什么不建议大家将C类换成B类呢，这样不是更安全吗？

因为C类药物本身致畸性风险就较小，而换药过程中可能导致病情波动、或者可能出现其他副反应，增加新的风险。还有，C类也未必就真的比B类危险，也可能某个C类药将来有了足够多安全的证据，也会升级到B类。综合分析下来，我们认为，换药得不偿失。

部分剂量较高而且病情稳定的患者可以考虑适当降低剂量，请在医生指导下完成。

2.如果原来用的是帕罗西汀等D类药物，则风险较大，建议换成其他B、C类 抗抑郁药。

3.如果有合并用药，需要停掉辅助用药，保持单一药物治疗。必要时考虑换药：比如某患者服用抗抑郁药同时服用镇静催眠药，而镇静催眠药又停不掉，可以考虑换成米氮平治疗，既能抗抑郁，又能改善睡眠，还保证了单药治疗的原则。

注意：还应与妇产科医生沟通，做好畸形儿筛查工作。

四、是不是所有药物都符合“全或无”的现象？

答：这其实已经不是我们精神科的问题了，但为了避免大家对“全或无”现象的误解。我觉得这里有必要加以说明：

凡事没有绝对，据我所知，常见的抗病毒药比如利巴韦林等都有生殖毒性，即使在所谓的“全或无”时期应用也很危险。服用这类药物的时候，至少应在停药半年之后再考虑备孕。

至于有生殖毒性的药物还有哪些，请咨询妇产科医生。

五、有没有办法进一步降低风险？



首先我们要了解可能的风险有哪些：



足月妊娠算起来9个月多一点儿，大致上可以分为3期。



早期（0-3个月）：此期胎儿发育受到影响，可能会导致胎儿畸形，比如兔唇。



中期（4-6个月）：此期受到影响，一般不至于发生明显畸形，但可能引起功能障碍，比如学龄期出现多动症（注意缺陷和多动障碍）等。



晚期（7-9个月）：此期胎儿器官和功能发育已不太容易受到大的影响，但受到损害之后可能会影响生产过程，比如发生早产；也可能直接使胎儿发生副反应等（就像**用药也可能出现副反应一个道理）。



一般大家最担心的是畸形，因此，前3个月是最需要重视的时期，除非特殊情况，前3个月尽量停药，如果不能停药，选择对胎儿毒性小的药物。



也就是说，如果前3个月能停药，能减少药物导致畸形的风险。当然，同时需要承担病情反复的风险。因此，事前评估病情，了解各种风险，谨慎做出决定。



如果经过评估，前3个月不能停药，则需要监测胎儿的发育情况，这更多的需要和妇产科医生沟通。下面的资料可能在和妇产科医生沟通时有参考价值。



精神科药物主要容易引起3种畸形：心血管畸形（先天性心脏病）、神经管畸形（脊柱裂等）、兔唇，在孕期的16-18/18-20周（以妇产科医生为准）给予B超检查有可能早期发现，有助于进一步作出决定。有些医生建议在孕早期服用叶酸，可能会对某些畸形有预防作用。



还有，在孕晚期，尤其是临近生产之前，服用高剂量抗抑郁药物的患者，可以考虑在严密观察下适当降低剂量，可能会进一步降低生产过程中的风险（尽管本来出现风险的几率也不大）。



总之，为了自己和宝宝的健康，整个孕期都要积极的在精神科和妇产科门诊随访、监测。

六、服用抗抑郁药期间能否哺乳？

我刚参加工作的时候，由于这方面的研究很有限，为了规避可能的风险，一般会给出谨慎的建议：人工喂养。

一晃，已经工作10多年了，我们仍没有发现服用抗抑郁药期间哺乳对宝宝有明确的危害。新版《中国抑郁障碍防治指南》中虽然没有明确提出可以哺乳的建议，但行文中强调了母乳喂养的一些益处。

我们知道，母乳喂养可以增进母子感情、提高宝宝免疫力，增加宝宝的安全感，使抑郁症患者更好的进入母亲的角色，有利于母亲抑郁症的恢复.....好处多多，总之就是对母子都有好处；但害处却直到现在都没明确发现，起码应该没有大的明显的危害吧。

是否可以哺乳的问题，自己应该不难决定了。

当然，为了进一步降低风险，这里提出两个药供大家考虑：帕罗西汀、舍曲林。

读过前面推荐的文章的朋友可能犯嘀咕了：帕罗西汀不是D类药吗，怎么会在这里入选了。

一方面，现在孩子已经出生，不用担心致畸形的风险了。另一方面，有相关研究证明，母亲服用抗抑郁药后哺乳，宝宝的血清中也能测到抗抑郁药的存在，而其中，舍曲林和帕罗西汀在婴儿血清中的浓度很低，推测应该更安全。

有些人又要纠结了，如果我原来用的其他药物，要不要换成这两种药呢？答案是：目前我也不知道哪个方案更优，还是应该根据自己的病情分析利弊。如果分析下来换药风险较大，还是不要换了。

七、对育龄抑郁症的女性朋友有什么建议？

对于育龄抑郁症的女性朋友，如果有生育要求，应该在治疗之前就告知医生，以便医生选择合适的药物。一开始就选择合适的药物，可以避免今后的很多麻烦。比如，如果医生开始选择了帕罗西汀治疗，准备怀孕的时候就要带来换药的麻烦。如果选择的是舍曲林，就可能省下了很多周折。

我个人对舍曲林有些偏爱，在2009年出版的《精神病学高级教程》第302页中提到，舍曲林对胎儿的影响被美国的FDA定为B类，但大多数指南说是C类？

我查到的很多资料对舍曲林在孕期和哺乳期的安全性评价都较好，婴儿在哺乳或断奶后都没有发现任何行为异常，个人认为，值得推荐。

八、抑郁症患者什么情况下备孕比较好？

继续服抗抑郁药的患者，在病情稳定，感觉自己的症状完全消失，建议再维持半年左右，以确定自己已经康复，能够从容应付日常的工作和生活，这时备孕相对比较稳妥。

准备停药备孕的患者，一般也建议停用药物半年以后，如果状态许可，再考虑怀孕。主要也是确认停药是否成功，病情确实稳定，能够应付将来的孕期生活。

当然，年龄较大，担心成为大龄产妇的；家里有很多帮手能为孕妇帮忙的；或者有其他合理情况的，也可以考虑适当缩短时间。

有人担心缩短时间，药物可能对胎儿造成影响，其实大多数抗抑郁药半衰期在1天左右，代谢很快，过一两个月已经很干净了（氟西汀等慢一些）。再考虑到“全或无”的现象（还记得吗？记不住的，回到第二条再看看），应该也没什么问题了。何况，很多带药怀孕的都不担心，自己又何必杞人忧天呢？

声明：本文对孕期和哺乳期用药风险和安全性的分析，仅供大家参考。关于备孕和怀孕的安全问题，大家应该和家人、妇产科医生、精神科医生充分沟通后，认清相关风险和获益可能，充分权衡利弊，审慎做出决定。由于本人水平所限，恐有疏漏或错误之处，恳请大家批评指出，我好及时修正，以免误导大家，谢谢。