一个细节被忽略，小儿肠炎2天后，发生十二指肠穿孔
2020年08月17日 9082人阅读 返回文章列表
导语
一定要注意！
案例
患儿，姜xx，女，5岁，因“发热、腹痛5天，皮疹3天，呕吐、腹泻2天”于7.3015:00以“小儿肠炎脱水并电解质紊乱，荨麻疹”收入院，患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.2℃，给予退热药物可降至正常，伴腹痛，脐周明显，阵发性发作，在家给予口服药物治疗，未再发热，3天前出现皮疹，风团样皮疹，伴瘙痒，2天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹泻，在家给予输注药物治疗，仍有腹痛，门诊以“小儿肠炎、脱水并电解质紊乱、荨麻疹”收入我科病房。
患儿自发病以来，神志清，精神稍差，进食、睡眠欠佳，小便减少，皮肤粘膜干燥，口唇干燥，面部可见散在皮疹，入院后完善辅助检查，给予补液等对症治疗。查血常规示白细胞:28.24×10^9/L；C反应蛋白:214.57mg/L;血清淀粉样蛋白:301.79mg/L;降钙素原1.05ng/ml,入院后患儿自解大便1次，为黑色便，主诉腹痛，遵医嘱急查腹部B超，急查大便，腹部B超无异常，大便示：隐血（+），白细胞8—10。
治疗护理过程
7.30
入院后复查血常规及完善其他相关检查。患儿有发热，腹泻，恶心，呕吐，考虑存在肠道病毒感染，给予补液对症治疗，告知患儿家属饮食、休息及注意事项，患者及家属表示理解。
7.31
患儿神志清，精神差，日间反复腹痛，测体温36.1℃，疼痛评分5分，血压103/71mmhg,血氧饱和度99%，心率80次/分，通知值班医师，遵医嘱给予颠茄3ml口服，，给予5%GS100ml+丁溴东莨菪碱5mg静滴，嘱家属给予患儿暂禁食，请小儿外科会诊，怀疑存在外科风险的情况，建议转外科治疗。夜间患儿仍间断腹痛，精神差，给予开塞露肛注后患儿自解黑色大便，患儿仍诉腹痛，疼痛评分2分，医师查看患儿后，给予颠茄3ml口服，患儿神志清，精神欠佳，行腹部CT，CT显示患儿腹腔内有气体，怀疑消化道穿孔。（患儿行腹腔镜下探术后确诊十二直肠穿孔），转小儿外科进行手术治疗。
病案总结分析
1、胃十二指肠溃疡急性穿孔是指肠溃疡的严重并发症，起病急，变化快，病情严重，需紧急处理，若诊治不当可危及生命，急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎，由于剧烈的腹痛、强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。
2、穿孔的症状主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹为重，病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速，血压下降、四肢厥冷等表现，常伴恶心，呕吐，患儿发生肠穿孔时，患儿剧烈腹痛，腹胀，患儿面色苍白，脉搏及心率增快等。
3、上消化道出血系指Treitz韧带以上的胃肠道出血，出血表现为呕血或便血或两者均有，出血量5ml以上时，大便潜血试验阳性，小量出血可无明显的全身症状，大量出血可导致休克与贫血。
4、东莨菪碱，抗M胆碱药，主要用于解除平滑肌痉挛，胃肠绞痛，胆道痉挛以及急性微循环障碍及有机磷中毒等，如急腹症诊断为明确时，不宜轻易使用。
5、询问病史，患儿三天前在家已出现黑便，患儿家属未重视大便情况，未及时到正规医院就诊。
经验分享
1、护理人员应重视化验结果，该患儿血常规示白细胞:28.24×10^9/L；C反应蛋白:214.57mg/L;血清淀粉样蛋白:301.79mg/L;降钙素原1.05ng/ml，大便隐血（+），白细胞8—10，等这些化验结果均提示我们要对该患儿进行重点观察。
2、由于患儿年龄较小，不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，所以病情观察尤为重要，护士要知晓腹痛患儿的观察重点。小儿腹痛是儿科常见的临床表现之一,有发病急、变化快、病情严重而复杂、需要紧急处理,且婴幼儿语言表达能力差,常常用哭闹来表达不适,护理观察时,要认识到婴幼儿的特殊性,观察要细致,准确及时的发现潜在危险信号,密切观察疼痛的部位、程度、性质及伴随症状.为诊断提供依据,使患儿得到及时的救治.
（1）急性胃肠炎
腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。
（2）急性阑尾炎
大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（McBunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛。
（3）急性胰腺炎
多数有胆石症病史，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。
（4）胃、十二指肠溃疡穿孔
以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。
未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。
3、护士作为病情观察者，考虑问题要全面，根据患儿出现的阳性体征不应只考虑本科室的常见疾病，也要考虑是否存在其他相关疾病。
4、患儿腹痛的情况在小儿科常见，要积极寻找原因，对一些缓解腹痛的药物不要盲目使用，并与医师做好沟通，以免掩盖患儿病情。
5、责任护士应做好入院评估，询问病史尤为重要。
一定要注意！
案例
患儿，姜xx，女，5岁，因“发热、腹痛5天，皮疹3天，呕吐、腹泻2天”于7.3015:00以“小儿肠炎脱水并电解质紊乱，荨麻疹”收入院，患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.2℃，给予退热药物可降至正常，伴腹痛，脐周明显，阵发性发作，在家给予口服药物治疗，未再发热，3天前出现皮疹，风团样皮疹，伴瘙痒，2天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹泻，在家给予输注药物治疗，仍有腹痛，门诊以“小儿肠炎、脱水并电解质紊乱、荨麻疹”收入我科病房。
患儿自发病以来，神志清，精神稍差，进食、睡眠欠佳，小便减少，皮肤粘膜干燥，口唇干燥，面部可见散在皮疹，入院后完善辅助检查，给予补液等对症治疗。查血常规示白细胞:28.24×10^9/L；C反应蛋白:214.57mg/L;血清淀粉样蛋白:301.79mg/L;降钙素原1.05ng/ml,入院后患儿自解大便1次，为黑色便，主诉腹痛，遵医嘱急查腹部B超，急查大便，腹部B超无异常，大便示：隐血（+），白细胞8—10。
治疗护理过程
7.30
入院后复查血常规及完善其他相关检查。患儿有发热，腹泻，恶心，呕吐，考虑存在肠道病毒感染，给予补液对症治疗，告知患儿家属饮食、休息及注意事项，患者及家属表示理解。
7.31
患儿神志清，精神差，日间反复腹痛，测体温36.1℃，疼痛评分5分，血压103/71mmhg,血氧饱和度99%，心率80次/分，通知值班医师，遵医嘱给予颠茄3ml口服，，给予5%GS100ml+丁溴东莨菪碱5mg静滴，嘱家属给予患儿暂禁食，请小儿外科会诊，怀疑存在外科风险的情况，建议转外科治疗。夜间患儿仍间断腹痛，精神差，给予开塞露肛注后患儿自解黑色大便，患儿仍诉腹痛，疼痛评分2分，医师查看患儿后，给予颠茄3ml口服，患儿神志清，精神欠佳，行腹部CT，CT显示患儿腹腔内有气体，怀疑消化道穿孔。（患儿行腹腔镜下探术后确诊十二直肠穿孔），转小儿外科进行手术治疗。
病案总结分析
1、胃十二指肠溃疡急性穿孔是指肠溃疡的严重并发症，起病急，变化快，病情严重，需紧急处理，若诊治不当可危及生命，急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎，由于剧烈的腹痛、强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。
2、穿孔的症状主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹为重，病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速，血压下降、四肢厥冷等表现，常伴恶心，呕吐，患儿发生肠穿孔时，患儿剧烈腹痛，腹胀，患儿面色苍白，脉搏及心率增快等。
3、上消化道出血系指Treitz韧带以上的胃肠道出血，出血表现为呕血或便血或两者均有，出血量5ml以上时，大便潜血试验阳性，小量出血可无明显的全身症状，大量出血可导致休克与贫血。
4、东莨菪碱，抗M胆碱药，主要用于解除平滑肌痉挛，胃肠绞痛，胆道痉挛以及急性微循环障碍及有机磷中毒等，如急腹症诊断为明确时，不宜轻易使用。
5、询问病史，患儿三天前在家已出现黑便，患儿家属未重视大便情况，未及时到正规医院就诊。
经验分享
1、护理人员应重视化验结果，该患儿血常规示白细胞:28.24×10^9/L；C反应蛋白:214.57mg/L;血清淀粉样蛋白:301.79mg/L;降钙素原1.05ng/ml，大便隐血（+），白细胞8—10，等这些化验结果均提示我们要对该患儿进行重点观察。
2、由于患儿年龄较小，不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，所以病情观察尤为重要，护士要知晓腹痛患儿的观察重点。小儿腹痛是儿科常见的临床表现之一,有发病急、变化快、病情严重而复杂、需要紧急处理,且婴幼儿语言表达能力差,常常用哭闹来表达不适,护理观察时,要认识到婴幼儿的特殊性,观察要细致,准确及时的发现潜在危险信号,密切观察疼痛的部位、程度、性质及伴随症状.为诊断提供依据,使患儿得到及时的救治.
（1）急性胃肠炎
腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。
（2）急性阑尾炎
大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（McBunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛。
（3）急性胰腺炎
多数有胆石症病史，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。
（4）胃、十二指肠溃疡穿孔
以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。
未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。
3、护士作为病情观察者，考虑问题要全面，根据患儿出现的阳性体征不应只考虑本科室的常见疾病，也要考虑是否存在其他相关疾病。
4、患儿腹痛的情况在小儿科常见，要积极寻找原因，对一些缓解腹痛的药物不要盲目使用，并与医师做好沟通，以免掩盖患儿病情。
5、责任护士应做好入院评估，询问病史尤为重要。
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33010902000463号