慢性盆腔痛可能是复发性单纯性膀胱炎：有何表现？

在上一期的推送中我们介绍了一种在女性中很常见的疾病——复发性单纯性膀胱炎，也可能造成女性的慢性盆腔痛，并简单介绍了可能与膀胱炎患病及复发相关的危险因素。那么单纯性膀胱炎都有哪些表现呢？通常是如何诊断的呢？

1、临床表现

膀胱炎的典型临床表现包括尿痛、尿频、尿急和耻骨上疼痛，也经常出现血尿。膀胱炎的症状偶尔可能不明显，较难梳理出来，特别是在老年女性中。老年女性可能存在一些类似膀胱炎症状的非特异性泌尿系症状（如，长期尿痛或尿失禁），即使没有尿路感染证据时亦是如此。一篇关于若干研究的系统评价评估了65岁以上社区居民中尿路感染的诊断，其结果表明，诸如长期夜尿、尿失禁的症状和总体感觉缺乏健康比较常见，且对尿路感染不具特异性。相比之下，急性尿痛（持续时间少于1周）、新发尿急或尿急加重、新发尿失禁、尿频、肉眼血尿和耻骨上疼痛或压痛是更具辨别性的症状。发热也是一种辨别性症状，不过，若患者出现膀胱炎症状和发热，则存在复杂性尿路感染。

尽管絮状或发臭的尿液可能与细菌尿相关，但没有证据表明在出现通常的膀胱炎症状前，将仅有这些主诉的患者按照尿路感染治疗有获益。摄入某些食物、脱水和其他非感染性因素会影响尿液的颜色和气味。因此，对于诉尿液气味或颜色发生变化的患者，恰当的初始处理方法包括增加液体摄入量并仔细观察。

2、诊断方法

（1）临床怀疑和评估对于存在急性症状（即，尿痛、尿频或尿急和/或耻骨上疼痛）的女性，特别是在没有阴道症状（如，阴道瘙痒或分泌物异常）的情况下，应怀疑有急性单纯性膀胱炎。对于有这些症状中任一种的女性，膀胱炎的概率大于50%，而对于有尿痛和尿频但无阴道分泌物异常和刺激症状的女性，膀胱炎的概率大于90%。

应询问女性有关发热、畏寒和腰痛的问题。体格检查通常非确诊所必需，但若开展则应包括针对发热、脊肋角压痛和腹部压痛的评估。如果有提示阴道炎或尿道炎的症状或体征，则需要检查盆腔。如果存在发热（>37.7℃）、全身性疾病的其他体征或症状（包括畏寒、寒战或者超出基线状态的显著乏力或不适）、腰痛或肋脊角压痛，则应按可能存在复杂性尿路感染来评估和处理患者。

对于大多数疑似急性单纯性膀胱炎的女性，尤其是具有典型症状者，确诊无需额外的检测。然而，对于存在提示性临床特征但不能明确诊断膀胱炎（如，非典型泌尿系症状）的女性，尿液分析是一种有用的诊断工具，因为尿液分析显示无脓尿的话则提示诊断并非膀胱炎。除了上述典型的特征之外，提示应进行尿液检测的特征包括新发或加重的尿急、新发尿失禁以及肉眼血尿。

长期夜尿、长期尿失禁、全身不适以及絮状或恶臭尿均为非特异性表现，不应据此常规进行尿液检测以评估是否存在膀胱炎。对于老年或存在严重影响日常活动能力的疾病的患者，若在无局部泌尿道症状的情况下存在非特异性精神或功能状态改变，则不会常规检测尿液，而是对患者进行补液、仔细观察及评估其他可能的促发因素。如果还存在发热，则需针对感染（包括复杂性尿路感染）进行评估。若有需要，可通过显微镜或试纸尿干化学检测来分析尿液。

对于急性单纯性膀胱炎女性，尿培养和药敏试验通常也并非必需，但在有耐药微生物感染风险的患者中应予实施。若患者有发生更严重感染的危险因素（如，基础泌尿系统异常、免疫功能低下状态和糖尿病控制不良），则无论其他耐药危险因素如何，也会核查培养和药敏试验。

当单凭病史不能确切排除妊娠可能性时，最好对有生育潜能的女性进行妊娠检测，急性单纯性膀胱炎患者不需要检查血液。

（2）尿液分析

通过尿液分析（显微镜检查或试纸尿干化学法）评估脓尿情况是有价值的尿路感染实验室诊断检测。如果女性有急性单纯性膀胱炎的典型症状（单凭症状即可确诊），则不需要尿液分析，但在临床表现不典型的情况下这种方法会有所帮助。几乎所有急性膀胱炎女性都有脓尿；若没有脓尿，则强烈提示是其他诊断。 

（3）确定微生物病因

在急性单纯性膀胱炎女性中，致病微生物及其药敏谱常可以预测，因此对于此类感染，常规培养通常对临床处理决策而言并非必需。然而，鉴于泌尿道致病菌中的抗菌药物耐药率日益增长，对于存在抗菌药物耐药危险因素的患者和有发生更严重感染风险（如，基础泌尿系统异常、免疫功能低下状态和糖尿病控制不良）的患者，需要在开始治疗前获取尿样以进行培养。

如果排出尿培养样本送检实验室，临床医生应要求实验室在有大肠埃希菌生长的情况下进行定量，精度需至少达到103CFU/mL以提高敏感性。此外，在混合菌群中生长的大肠埃希菌不一定是污染菌，因为对于有症状的患者，排出尿中的几乎任何大肠埃希菌生长都反映了在膀胱中的生长情况。当排出的中段尿中发现有通常被视为污染的微生物（如，乳杆菌、肠球菌、B组链球菌和除了腐生葡萄球菌的凝固酶阴性葡萄球菌）生长并且计数较高且呈单一生长时，可考虑是致病菌。

综 上膀胱炎的典型临床表现包括尿痛、尿频、尿急和耻骨上疼痛，也经常出现血尿。若患者存在典型的体征和症状，则可临床诊断膀胱炎。对于有非典型泌尿系症状的女性，若尿液分析和/或培养显示存在脓尿和细菌尿，则可支持诊断。