肝脏肿瘤的治疗现状

中国肿瘤临床与康复 2001年第8卷 第5期

李国忠‚张绍华 综述‚付占昭 审校

（河北医科大学附属唐山工人医院．唐山063000）

［中图分类号R735．7［文献标识码］A［文章编号1005－8664（2001）05－0114－03

        肝脏肿瘤分为原发性和继发性‚原发性肝癌往往与乙肝病毒感染有关系‚同时伴血中 AFP 值的升高‚而继发性肝癌的常见的原发灶位于消化系统、肺及乳腺等‚此种情况下血中的AFP 值往往不升高。不管是原发性还是继发性肝癌‚在临床上均较为常见‚其治疗包括手术和非手术疗法‚手术是根治的方法‚而非手术疗法只是延长病人的生存‚改善病人的生存质量。

        一、手术疗法手术切除是肝脏肿瘤的首选治疗方法‚但由于病人诊断时多属于晚期‚并多伴肝硬化和病变广泛等特点‚手术的切除率往往只有10～30％。胡宗泽等人［1］认为肝癌的手术指征为：（一）病人全身状况良好‚无严重心、肺、肾等重要脏器疾病。（二）肝功能基本正常‚白蛋白大于3g‚总蛋白大于6g‚凝血酶原时间不低于正常的50％‚或较对照延长不超过5秒‚无黄疸‚无腹水。（三）肿瘤局限于一段、一叶或半肝‚未侵及第一、二肝门‚未侵及下腔静脉。（四）门静脉主干或健侧干支内无癌栓形成‚无远处脏器广泛转移。（五）经化（放）疗栓塞治疗后‚肿瘤明显缩少‚并具备以上条件者。肝叶切除术后‚大肝癌5年复发率高达72％‚小肝癌为35～43％。术后配合栓塞化疗‚可明显减少复发率‚1、3、5年生存率可达85．86％、52．46％、20．29％。而樊嘉等人［2］对肝癌合并门静脉癌栓进行手术切除研究表明‚其1、3、5年生存率分别为61．7％、32．3％、12．4％。对转移肝癌‚行手术切除‚只能改善生活质量‚并不能延长病人的生存。

        二、介入治疗 近十几年来‚随着介入医学的发展‚介入治疗已逐渐成为不能手术的肝脏肿瘤的主要治疗方法。方法有经皮注射无水酒精和经股动脉插管技术的肝动脉栓塞化疗和经皮的门脉栓塞化疗等方法。（一）经皮注射无水酒精治疗方法是在 B 超引导下经皮肝穿刺‚将酒精注射到肝脏周围‚使细胞的蛋白质产生变性‚可直接立即破坏肿瘤组织而达到杀灭肿瘤细胞的治疗效果。杨甲梅认为该方法的适应症为肿瘤直径小于5cm‚癌结节数不超过3个的肝癌患者。单纯的使用该方法‚可望获得临床治愈‚禁用于酒精过敏和腹水患者‚另外对门脉癌栓者可能无效。许若才等人［3］应用此方法与肝动脉栓塞化疗治疗14例肝脏恶性肿瘤‚有效率为64％。1、2年生存率分别为78．5％和59．5％‚高于单独应用肝动脉栓塞化疗组。（二）肝动脉栓塞化疗（TAE） 用 Seldinger 方法‚即经股动脉插管‚到达肝动脉‚然后进行栓塞、化疗。治疗方式为单纯肝动脉灌注化疗（TAI）、肝动脉栓塞化疗（TAE）、肝动脉碘油抗癌药物乳剂加明胶海棉栓塞（TOCE）以及节段性肝动脉化疗栓塞（S-TOCE）。关于适应症方面‚贾雨辰等人［4］认为‚对于不能手术的无门脉主干癌栓的病人均可行 TOCE‚而多血性的肝癌适于 S-TOCE‚对少血性的小于3cm 的肿瘤则适用 TAI 或 PEI（经皮无水酒精注射）。如有门脉主干癌栓阻断和广泛肝外转移则应视为 TAE 的禁忌。栓塞的材料有40％碘油（LP）‚明胶海棉（GS）、自体毛发、空气等。肝动脉栓塞化疗治疗肝脏肿瘤的有效率及生存期报道不一。国内的报道 TAE 治疗肝癌的1、2、3年生存率为50～80％、40～60％、15～25％之间［5］；而国外的报道1、2、3年生存率分别为50～85％、35～70％、18～45％之间［6］。肝动脉注射 LAK／IL-Ⅱ和香菇多糖加栓塞化疗治疗肝癌是一种新的介入治疗方法‚不论是有效率及生存率方面均优于单纯 TAE 组［7］。但由于研究的病例较少‚具体疗效仍有待于进一步评价。TAE 加选择性门静脉栓塞化疗术（SPVE）是肝脏肿瘤的另一种介入治疗形式‚我国的王氏［8］等报道用此种方法治疗不能手术的晚期肝癌患者‚使1、2、3年的生存率分别达到70～80％、35～38％、18～23％之间‚他们认为双重化疗是一种能明显提高无手术指征晚期肝癌患者生存的有效、安全的治疗方法‚其结果优于单纯的TAE组。（三）介入治疗的副反应 介入治疗不能手术的晚期肝癌的临床效果已得到了公认‚并且逐渐成为主要的治疗方法‚应用此方法的同时‚应注意并发症的出现‚以便及时地防治。副反应除有化疗药物所致的消化系统、血液系统反应及脱发等外‚还有其它特殊的反应‚栓塞后综合征可高达80％左右‚疼痛为50％左右‚上消化道出血（急性糜烂型胃炎）6％左右‚肝功能异常甚至肝衰竭10％‚严重的并发症有肝破裂、败血症、死亡等‚大约为5％左右［9］。

        三、放射治疗 放射治疗作为肝脏恶性肿瘤的一种治疗方法‚从60年代以后才受到人们的重视‚1965年‚Ingold 报道了40例肝癌放射治疗的临床研究结果后‚方开始重新评价肝脏肿瘤放射治疗的价值。对肝脏的放射生物学研究表明‚肝癌有类似低分化鳞癌的放射敏感性‚同时肝脏有较大的耐受性和代偿能力。现在认为肝脏是放射敏感的器官‚放射敏感性次于骨髓、淋巴组织和肾脏‚属于晚反应组织［10］。放射治疗分为内照射和外照射。内照射主要通过注射放射性同位素而实现的‚而外照射包括全肝照射、局部照射、移动条形野照射、术中置管近距离照射及立体放射治疗。除单纯的放射治疗外‚还可以配合手术和介入治疗‚以进一步增加疗效。

        （一）内照射所谓内放射治疗‚是将放射性同位素经肝动脉或直接注射到肝脏肿瘤部位‚使放射线高度浓聚在肿瘤部位‚直接造成肿瘤细胞的杀伤和坏死‚从而达到治疗的目［10］。将同位素的玻璃微球注入机体后‚不分解‚不被组织破坏‚对组织无毒副作用‚具有良好的相容性‚可在微小血管内长期滞留‚无生物降解作用‚避免了经循环扩散到全身而造成的骨髓抑制等损伤［12］。Ho［13］等人对肿瘤正常组织的90钇玻璃微球的吸收率进行了研究‚结果示对原发性肝癌的肿瘤／正常组织吸收率为0．2～26．5‚转移性肝肿瘤的肿瘤／正常组织吸收率为2．3～7．2。肿瘤的大小与肿瘤／正常组织的吸收率之间无明显的相关性。临床上很少单纯应用此方法治疗肝脏肿瘤‚多与肝动脉灌注栓塞化疗联合应用‚起到协同的作用。国内曹贵之等人用肝动脉栓塞化疗加注射无水酒精加32P 玻璃微球治疗原发性肝癌的临床研究显示‚对照组为单纯应用肝动脉栓塞（TAE）‚综合治疗组手术切除率为33％‚对照组为10％；治疗组的1、2、3年生存率分别为84％、72％、67％‚而对照组分别为53％、10％、0％。结论是TAE加PEI加32P玻璃微球治疗肝癌优于单纯的TAE组。黄长玉等人［11］用90Y 加 TAE 治疗13例原发性肝癌的研究显示‚90Y 玻璃微球加栓塞治疗和90Y玻璃微球加栓塞化疗组的平均存活时间均较单纯的TAE长‚并且具有明显差异‚90Y 加栓塞化疗为单纯TAE治疗效果不好的晚期肝癌病人开辟了一条新的治疗途径。

        （二）近距离放射治疗 近距离放射治疗也称后装放射治疗‚在良好的防护条件下‚利用自动控制系统将放射源装入施源器进行局部放疗。源的运动由微机控制‚从而保证了源驻留位置及时间的准确‚放射线集中地作用于肿瘤局部‚以发挥其最大的肿瘤杀伤效应。目前常用的为高剂量率的192Ir 后装治疗‚后装技术包括术中置管和B超引导下经皮肝穿刺瘤内置管［14］。对于原发性肝癌‚可以与手术治疗相配合‚适用于各种类的肝癌。即使是早期‚也可能存在门脉癌栓‚故采用此方法治疗具有根治性的效果。染志鹏等人［15］用术中置管放疗加手术治疗原发性肝癌研究‚每次给予200～500cGY‚分别给予2～7次（剂量及次数视肿瘤大小而定）‚共10例病人接受治疗‚其中5例为肿瘤切除‚放疗为补充治疗‚3例有残余灶‚放疗后3个月复查病灶消失‚死亡2例‚其中一例为放弃治疗‚另一例为并发多脏器功能衰竭。对于转移性肝癌‚近距离治疗也有一定的效果‚孟岩等人［14］认为其适应症为：1．肿瘤是非弥漫性全肝转移；2．肝脏为唯一的转移器官‚并且原发灶已控制；3．卡氏评分在60分以上；4．原发于胃和结、直肠的肿瘤。其共治疗8例病人‚均为转移性肝癌‚其中1例死于颅内转移‚其余7例均生存达2年以上‚并且无明显的毒副反应。

        （三）外照射或称为远距放射治疗 肝脏外照射的方法有全肝照射、移动条野照射、局部照射、质子放射治疗等。一般认为全肝照射安全剂量为20～25GY／3～4周‚150～200cGY／次‚半肝为55GY／5～6周‚150～200cGY／次。如以往用过阿霉素或有肝炎、肝硬化等病史时‚肝脏的耐受量则降低到20～25GY［10］。目前全肝照射应用已逐渐减少‚主要是由于该方法

的肝损害明显‚而肿瘤控制不理想‚全肝的移动条野照射主要是改变肝脏的受照射剂量‚提高了肝脏的放射耐受量。质子放射治疗肝癌‚可以使靶区得到高剂量‚而周围非肿瘤区剂量很低‚使总量可达到76．5GY［16］。但由于设备昂贵‚不利于推广。除单纯的外照射外‚再加上肝动脉栓塞化疗‚可以进一步提高疗效‚延长病人的生存期。黄挺等人［17］用全肝移动条野和单野照射对36例转移性肝癌的研究显示‚放射剂量32GY 以上组1、2、3年生存率分别为100％、77．8％、25．0％‚剂量为32GY以下组‚1、2、3年生存率分别为33．3％、12．7％、4．2％。郭伟剑等人［18］用 TAE 加全肝移动条野或外照射对76例肝癌病人进行了研究‚放疗的方法视肿瘤的大小选择移动条野后局部追加或外照射后缩野照射‚同时设单纯用 TAE 为对照组。结果表明‚有效率（CR＋PR）治疗组为53．9％；对照组为33．8％（P＜0．05）。生存率方面‚治疗组1、2、3年生存率分别为71．6％、49．0％、44．5％；对照组则为51．8％、17．3％和17．3％（P＜0．01）。副反应比较‚治疗组 SGPT 升高发生率高于对照组（P＜0．05）‚其它均无差异‚其结论是 TAE 加外照射治疗肝癌‚是一种有效的治疗方法‚病人完全可以耐受。

        （四）立体定向放射治疗或适形放疗 立体定向放射治疗（stereotoctic radiotherapy‚SRT ）或称为适形放疗（conformal radiotherapy‚CRT）‚俗称 X-刀是利用立体定向技术进行病变定位‚用小野大剂量分次非共面固定照射靶区的一种新技术‚这种全新的治疗技术和传统放疗技术有着本质的不同‚该技术不仅使射线精确地聚集于靶区‚产生局灶性破坏‚达到治疗目的‚而且还能最大限度地保护不必要放疗的正常组织‚因此说明用SRT 治疗肝癌是一种理想的放疗模式。瑞典卡罗林斯卡医院肿瘤科 Lars Leksell 教授在世界上率先开展了肝脏肿瘤的立体定向放疗‚并取得了良好的疗效。我们国家近几年也开展了该项技术治疗肝脏肿瘤‚一般认为该技术的适应症为：1．单发肝癌（原发或继发）‚最多不超过2个；2．不能手术或有手术禁忌‚病灶小于5cm 的病例；3．病灶较大无其它较好的治疗措施者。Robertson 等人［19］用立体定向放射治疗11例肝细胞癌病人‚其中10例病人结果可评价‚其中50％病人2年病情无进展‚中位生存期16个月‚4年生存率为20％‚胃肠道出血为常见的晚期毒性‚未见到肝脏损伤的表现‚其结论是立体定向放射治疗不能手术的肝癌病人‚可获得较长时间缓解‚无长期的肝脏并发症。国内的王中敏等人［20］用立体定向放射治疗39例实体瘤患者40个病灶‚其中有肺内、肝内、胰腺及盆腔病灶‚大部分以等中心剂量的90％剂量曲线覆盖病灶边缘‚临床靶体积（CTV）平均为59．7cm2‚靶区的 DT 平均为32．17GY。其结果为肿瘤控制率为64．7％‚肿瘤消退率为41．2％。与治疗相关的副反应除少数低热（37．5～38．5℃）、恶心、呕吐外无其它并发症。说明立体定向放射治疗是安全的。由于放射生物学的不断发展和放疗设备及技术的不断完善‚放射治疗肝脏肿瘤已从初期的姑息治疗地位成为当代能根治或能获得长期缓解的重要治疗手段之一。

参 考 文 献

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