儿童手足口病

手足口病是由于肠道病毒感染引起的儿童急性传染病，属于我国法定丙类传染病。其临床特征为手、足、口腔粘膜、臀部疱疹。该病全年均可发生，夏秋季节高发,进入5月份发病率开始上升。人群普遍易感，5岁以下儿童多见，重症病例多见于婴幼儿。
病原体及疾病传播：其主要病原体为肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A组16型等。有症状患儿及无症状或隐形感染者是重要的传染源，尤以轻症和隐性感染者为主要传染源。
本病主要在人与人之间经粪-口途径传播，早期也可经呼吸道分泌物传播。感染后可获得对同型病毒的持久免疫力，但是对无症状感染不具有保护性。不同型别肠道病毒感染后不能提供交叉免疫保护，因此机体可出现反复感染。
    临  床  特  点    
1.    发热
手足口病患儿通常出现发热症状，一半以上的患儿在病情发作前1~2d有发热症状，体温维持在38℃左右，通常持续2~3d，个别患儿发热持续时间较长，需注意并发症可能。手足口病出现早期，部分患儿可合并呼吸道症状。
2.    口腔粘膜症状
    患儿发病早期，口腔黏膜可出现疱疹，多见于上腭部，偶可累及舌、咽部、齿龈及颊粘膜等部位。部分患儿早期仅表现为上腭部散在充血性斑丘疹，而后出现疱疹，圆形或椭圆形，约3-7mm。患儿可因咽部疼痛出现拒食。
3.    手、足、臀部皮肤表现
部分患儿发病以手、足或臀部皮疹为首发症状，起初皮疹表现为鲜红色玫瑰疹，疱疹不明显。多发于手掌部、足底部、及肛门周围，偶有见于手背、足背等部位；多无痛无痒，很少结痂。重症者可见全身疱疹。
4.  部分患儿在疾病恢复期，可出现手掌或脚底脱皮伴指甲脱落。
    并  发  症  
重症病例多见于EV71型感染，常出现神经系统、呼吸循环系统受累表现，病死率高。及早识别危重病例，及时对症治疗及进行生命支持是降低死亡率的主要手段。
1.中枢神经系统表现：可出现无菌性脑膜炎综合征、脑炎、脑干脑炎、迟缓性瘫痪等
1）无菌性脑膜炎：多于5-9月发病，起病可急可缓，伴恶心、呕吐、头痛、咽痛、肌痛等症状，一般有中度发热4-6天，偶有热退再起。大多数病例起病1-2天内出现脑膜刺激征，但不如化脓性脑膜炎明显。脑脊液细胞数可正常或增高，一般在100-200左右，脑脊液生化检查蛋白质略增高，一般病程为5-10天，大多不发生瘫痪，可有暂时性肌力减弱，仅少数留有后遗症。
2）脑炎：临床表现轻重不一，一般有高热、嗜睡、昏迷、惊厥等。EV71型常引起重型脑炎，发生深昏迷、平衡失调、强直性瘫痪等。重症死亡率高。
3）脑干脑炎：患儿表现为肌阵挛、呕吐、共济失调、眼球震颤、眼球运动麻痹甚至延髓麻痹等症状。部分病例很快进展为神经源性肺水肿及心肺衰竭，经及时抢救，病死率仍高达10%-20%，存活者中部分可遗留不同程度的后遗症。
中枢神经系统受累的危险因素；4岁以下儿童、热峰>39℃、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、肌阵挛、高血糖、易惊等。
2.呼吸系统表现：可出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭等。
神经源性肺水肿：多见于EV71型，推测其与该病毒侵入脑干后，损伤脑干尤其是延髓组织，激活交感神经致儿茶酚胺大量释放，即“儿茶酚胺风暴”，进而导致体循环收缩，心脏后符合阻力增加，大量血液向心分布，同时由于全身强烈的炎性反应导致肺血管渗透性增加，共同促使神经源性肺水肿发生，并最终导致心肺功能衰竭。
    神经元性肺水肿危险因素：高血糖、外周血白细胞增多、肢体肌力减弱、心率增快、气促、呼吸节律异常、血压升高、末梢毛细血管充血时间延长。
3.循环系统表现：可出现爆发性心肌炎、心力衰竭等
心力衰竭不良愈后有关危险因素:肌钙蛋白I升高、初始收缩压低、持续性低血压、低PaO2：FiO2比值、脑脊液白细胞数较高以及Glasgow昏迷评分较低。
4.自主神经系统功能失调：可出现超高热（T>40℃）、出冷汗、皮肤花纹、心动过速、气促、暂时性高血压、高血糖、失眠、麻痹性肠梗阻、神经源性膀胱和惊恐或惊跳反射。
重症手足口病的主要表现可归纳为：五高两低：即高热、高血压、高心率、高血糖、血常规白细胞升高、意识反应降低（易惊、嗜睡等）、末梢循环减低。

  诊  断  与  鉴  别  诊  断  
1.临床诊断
根据患儿典型临床症状及当地流行特点，本病不难诊断。但病例散发或症状不典型时常可误诊。不典型、散在性手足口病很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查。可将咽拭子或粪便标本送至实验室进行病毒分离，但病毒检测需要2～4周才能出结果。近年来常采用PCR扩增技术检测标本中肠道病毒RNA，该方法较细胞培养更敏感、更快速。鉴别诊断时除了依据流行病学资料、临床表现、实验室检查外，确诊时还须有病原学的检查依据。
2.鉴别诊断
1).水痘  是由水痘-带状疱疹病毒引起,皮损先出现于躯干及四肢近端,呈向心性分布，常分批出现,皮疹为红斑基础上的丘疱疹,可累及口腔、外阴和头皮，可呈现“四世同堂”老、中、青均有的现象。
2）.多形红斑  为急性炎症性皮肤病,皮损多形,常伴有黏膜损害,好发于四肢远端及黏膜,有虹膜样或靶形红斑,自觉微痒。
3)疱疹性咽峡炎  由柯萨奇A4病毒引起，病变主要在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、齿龈等。