升主动脉瘤治疗之大手术（二） ——合并主动脉弓部扩张

升主动脉瘤如果沿主动脉走行向远端延伸，导致主动脉弓部扩张，这将是一个比较棘手的问题。棘手的程度就看扩张的远近了：

1.      如果扩张区域延伸的比较少，仅累及到第一个分支的开口（也就是无名动脉开口），我们可以考虑在手术过程中把患者体温降低到25℃以下，通过脑保护措施的应用，把这个区域的扩张部分切除，通常不用额外增加分支血管连接无名动脉，但是，由于体温的降低（低至25℃）会影响凝血功能，导致手术中出血增多。

2.      如果扩张区域累及到第二个分支，就必须应用分支血管了，虽然手术方法类似，但是由于切除的区域变大，损伤神经的风险大大增加（容易术后声音嘶哑和呛咳）；另外，缝合部位较深，出血点补针困难，出血风险增加不少。

3.      如果扩张累及到第三个分支，通常我们要考虑应用辅助装置了，就是所谓的象鼻支架，除了应用分支血管把整个主动脉弓换掉，把3根分支血管都和较细的人工血管分支连接外，还要在很深的远端主动脉内插入一段人工血管做里衬（外国专家一开始把它比喻成象鼻状，所以就这么变成固定称号了，软象鼻soft elephant trunk），以降低出血风险（毕竟吻合区域位置太深，一旦出血很难补针）。

通过以上描述，我想足以说明这个手术的难度了，细节就不剧透了。目前，对这类复杂手术的普及还是有一定难度的，主要原因是对团队要求比较高，除了外科医生团队对病情的理解和认识到位，方案设计合理，技术操作熟练外，还必须要手术室的协作团队非常娴熟地配合。

比如像脑保护很大程度要倚重麻醉团队，低温期间血流控制要倚重体外循环团队，为缩短低温时间就必须在最短时间内完成手术操作以减轻脑损伤，这就要倚重手术台上和台下配合的护理团队，另外，术后的外科ICU团队的重要性就不用强调了。

所以，我们外科医生能在这里像家常便饭一样完成一台又一台的复杂手术，从很大程度上讲是整个平台的支持，是所有团队的功劳。