乳腺癌临床诊疗经验之脾气亏虚型

乳腺癌属中医学“乳岩”“乳痞”“乳石痈”等范畴。

首悦西南北何起，中医治疗乳房病记故逐渐增多。隋代限元省(诺装源保论》中首次物述了乳石间的形态。《卷三十二一物病渚候上·石痈候》载有“不痛者....其肿块确实。至劳有根，核皮相亲，不甚热，微痛”。乳石痈的临床特点是乳房肿块坚硬如石，不化脓，尤其是将乳岩的肿块和皮肤粘连的临床特点，摄“核皮相亲”做了确切而又概括的描述，至今仍有重要的诊断意义。同时，书中还指出脏腑亏虚、功能失调、气血运行失常，或者先天不足、脏腑虚损，均是导致乳腺癌发生的重要病理机制。巢氏曰:“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”

唐代孙思邀《备急千金要方》记载“妇人、女子乳头生小浅热疮，痒搔之黄汁出，浸淫为长百种治不差者，动经年月”，其所载的乳头湿疹样癌，比国外认识早1200~1300年。

宋代《圣济总录》对冲任与乳房的关系提出了极其重要的论述，说:“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明经热，或风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。”指出冲任不调是乳房发病的基础。

元代朱丹溪(丹溪心法》中提出“乳房，阳明所经;乳头，厥阴所属”的著名论断，对于认识乳房疾病的病理机制、临床证候和辨证施治起着重要的作用。因为乳房是肝胃经脉所过之处，所以其发病总是与肝胃二经相关，因而也应当从肝胃二经论治。

明代陈实功《外科正宗》专立了乳房疾病章节，详尽阐述了乳房的经络生理、病因病机和辨证论治。陈氏曰:“夫乳病者，乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属。”书中还详细描述了乳岩的病因及诊治，“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经元 络痞涩，聚结成核，初如豆大，渐若棋子，半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大......渐渐溃烂，深者如岩穴，突者如泛莲，疼痛连心，出血而臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。凡犯此者，百人百必死，如此症知觉若早，只可清肝解郁汤或益气养荣汤。”陈氏不仅认识到乳岩的发病与情志密切相关，还认识到此病的恶性程度，提出了要尽早诊断，尽早治疗。

清代高锦庭《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》中指出，此病“良有肝气不舒，郁积而成”，主张用逍遥散疏肝解郁治疗。

清代吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》在描述乳岩时说，“乳岩初结核隐疼，肝脾两损气郁疑，核无寒热身寒热”，指出本病的病因主要在于“七情”，责之于肝脾，到了晚期，则预后不良。

清代余听鸿《外证医案汇编》中指出:“乳症，皆云肝脾郁积，则为癖核。”余氏又云:“鄙见治乳症，不出一气字之矣。正气虚则为岩......痰气凝结为癖为核。”余氏不但在病因病机方面认为乳房疾病的关键在于一个“气”字，而且在乳病的治疗原则上，其仍强调道:“若治乳从一气字着笔，无论虚实新人，温凉攻补，各方之中，挟理气疏络之品，使其乳络疏通......自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软。”强调了疏通气机在乳房病治疗中的重要意义。

清代马培之《马培之外科医案》指出乳岩由郁火而得，治疗应以清热泻火、凉血解毒为治则，乳岩用药忌温燥，对后世很有影响。《马培之外科医案》所论“乳头为肝肾二经之冲”和《外证医案汇编》所论“乳中结核，虽云肝病，其病在肾”，二者均提出肾在各种乳病的发病学上的重要地位。

徐教授总结了历代医家对乳腺瘤的论述，指出乳岩虽病在乳，却又不止于乳房、与肝、牌、肾、冲任的关系密切。七情郁结，饮食所伤，肾气不足以及冲任失调，以致肝牌受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，阻于乳络，日久而成乳癖乳岩。其中情志因素对乳腺癌的发病尤为关键，正如《外科正宗》所云“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”。又鉴于相当部分乳腺癌患者手术后服用内分泌药物治疗，以及年龄在50岁左右更年期综合征，表现出烘热时作、手足心热、烦躁不安等阴虚内热的症状。徐教授临床上将乳腺癌分成阴虚内热、脾气亏虚、肝肾亏虚、气滞血瘀四型进行辨证论治。

【脾气亏虚型】

主症:食欲不振，食后腹胀，面色萎黄，神疲懒言，体倦乏力，精神萎靡，形体消瘦，痰多清稀， 大便溏薄或排便无力，小便清长。舌质淡，舌体胖大，边有齿痕， 舌苔薄，脉细弱。

主症分析：脾气亏虚，则受纳运化失常，故见食欲不振，食后脾气益困，故见食后腹胀;脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚，则气血生化乏源，而见面色萎黄、神疲懒言;脾主肌肉四肢，脾气虚弱，肢体失去气血的濡养和温煦，故见体倦乏力、精神萎靡、形体消瘦;脾气亏虚，运化失健，水湿内生，故见痰多清稀，大便溏薄或排便无力，小便清长;舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，舌苔薄，脉细弱均为脾气亏虚之证。

治法:益气健脾，解毒散结。

方药：四君子汤（《太平惠民合剂局方》）或补中益气汤（《脾胃论》）加减：生黄芪30g，党参9g，白术9g，获苓15g，生薏苡 方药:四君子汤((太平惠民和剂局方))或补中益气汤((牌仁15g，八月礼15g，石见穿30g，蛇六谷30g，蜂房9g，仙灵牌

方义及加减:方中重用生黄芪补中益气，调补脾胃，不仅可增强机体免疫功能，还可抗癌、抑癌;予党参、白术、茯苓、生薏苡仁健脾祛湿。助黄芪益气健脾运脾，扶助气血，顾护后天，使气血生化有源，五脏六腑皆受之;予仙灵脾、女贞子补益肾气，调摄冲任，固摄先天，以实后天;予八月礼调理气机，使诸药灵动;予石见穿、蛇六谷、蜂房清热解毒、软坚散结，扶正培本基础上兼顾祛邪，使邪去而正安;予鸡内金、炒谷芽、炒麦芽健脾助运，共为佐药。全方攻补兼施，平衡先后天，选药精当，疗效确切。若见便溏不止、加怀山药30g、扁豆30g、芡实15g、焦山楂15g、焦神曲15g 健脾止泻;若见怕冷、腰膝酸软加菟丝子15g、黄精15g、杯牛膝 15g 补益肝肾。

【验案】

金某，女，50岁。2013年12月20日初诊。

患者2012年10月30日在浙江当地医院钼靶示右侧乳腺结节伴钙化，双侧乳腺增生病。2012年11月2日在某医学院附属医院行全麻下右乳癌单纯乳房切除术+右腋窝前哨淋巴结活检术，病理：①送检“腋窝前哨淋巴结(0/13)未见癌转移②“右”乳浸润性导管癌(直径12cm);③另送“右”乳肿块为导管癌(0.5mx0.5cm);④送检“下”切缘见乳腺导管内癌;⑤送检“上、内、外、基底”切缘未见癌浸润。术后于2012年11月14日、12月10日，2013年1月20日、2月11日行CEF方案化疗4次(CTX0.8，5-fu0.75，表柔比星130mg)。2013年6月20日上海某综合医院胸部CT:两肺多发病灶，考虑右乳术后肺癌。2013年6月22日PET/CT:右乳腺癌治疗后，双肺结节(左肺明显)FDG代谢异常增高，考虑抗炎治疗后密切随访，必要时临床活检病理除外肿瘤性病变，余全身(包括脑)PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。2013年7月3日行多西他赛140mg化疗1次，疗效评定PD。2013年11月24 日胸部CT:右侧乳腺癌术后，两肺多发转移性肿瘤，左肺轻度感染。2013年11月19日患者出现咯血，在当地医院行抗炎止血治疗后缓解。近1周来患者自觉乏力，为进一步中医药抗肿瘤求诊我院。

刻诊：体倦乏力，食欲不振，纳后腹胀，偶有潮热，舌淡，苔薄白，脉细。

中医诊断：乳岩(脾气亏虚)。

西医诊断：右乳浸润性导管癌术后，两肺转移。

治法:益气健脾，解毒散结。

方药:生芪30g，党参15g，白术12g，茯苓15g，柴胡9g，制香附9g，石见穿30g，蛇六谷30g，白花蛇舌草30g，知母15g黄柏9g，仙灵脾15g，黄精30g，灵芝15g，鸡内金12g，炒谷芽30g，炒麦芽30g。14剂。

复诊(2014年1月3日)：患者诉药后乏力减轻，无腹胀适，潮热汗出，舌淡红，苔薄白，脉细。原方加牡丹皮 9g、地骨皮12g、桃仁 9g。

三诊(2014 年2月21日)：患者诉药后胃纳转馨，乏力减轻。仍有澳热，汗出减少，右侧胸痛，左肩酸楚，舌淡红，若薄白，脉细。原方去仙灵脾、炒谷麦芽，地骨皮改15g，加生地15g、丹参24g。

四诊(2014年2月28日):患者诉稍有乏力，潮热较前减轻。纳可，便调，寐安，舌淡红，苔薄白，脉细。2014年2月24日在我院进行胸部CT:右乳术后，两肺多发转移，较前相仿，左肺散在支气管扩张及感染。原方加山慈菇 15g。

五诊(2015年1月11日):患者诉稍乏力，余无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉细。2014年11月11日我院胸部CT: 右乳术后，两肺多发转移。左肺散在支气管扩张及感染。附见:肝脏斑点钙化灶，左肾囊肿。原方加干蟾皮 9g。

2017年4月20日随访、患者一直坚持服用中药，症情稳定，精觉乏力，生活自如。2017 年4月13 日我院胸部 CT;右乳术后缺如;左乳外下象限中层可疑结节;两肺多发结节;右肺中上叶及左肺多发支扩继感;双侧部分后肋骨质密度异常;与2016年8月26日片比较，左上肺转移结节稍增多，部分转移灶减小。2017年4月17日腹部B超:肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧肾上腺区域均未见明显异常;双侧胸腔未见积液。

按:本例患者乳腺癌术后，两肺转移，脾气虚弱，气血生化乏源，肢体失去气血的濡养和温煦，故见体倦乏力;脾胃虚弱，则受纳运化失常，故见食欲不振，食后脾气益因，故见纳后腹胀。舌淡红，苔薄白，脉细均为脾气亏虚之证。故以益气健脾、解毒散结为其治疗原则。方中重用生黄芪为君药，调补脾胃，益气托毒，既可以增强机体免疫功能，又能抗癌;党参、白术、获苓共为臣药，助黄芪益健脾运脾;扶助气点，顾护后天;石见穿、白花蛇舌草、蛇六谷清热解毒、软坚散结;仙灵脾、黄精、灵芝补督填精，补先天以实后天;柴胡、香附疏肝解都、理气宽中;知母、黄柏滋阴清热泻火;鸡内全、炒谷麦芽健牌助运，共为佐药。全方以扶正为主，祛邪为辅，攻补兼施，共奏益气健脾、解毒散结功效。叶天士《临证指南医案》中指出“女子以肝为先天”，徐教授治疗乳腺癌时，观察到其患病后思虑过多，思伤脾，脾气损耗过多，考虑到女性多心思细腻、多愁善感的生理特点，处方用药时多加用柴胡、香附之疏肝理气之品，使脾得肝之疏泄，则升降协调，运化功能健旺，正所谓“土得木而达”

患者二诊时出现潮热汗出，阴虚火旺之证，方中加用地骨皮、牡丹皮泻火清热，加桃仁活血化瘀。

三诊时症状改善明显，因纳佳，乏力减轻，故去炒谷麦芽、仙灵牌，潮热仍有，加用生地滋补肾阴，地骨皮加量增强清虚热力度，因出现胸痛及左肩酸楚，故加丹参活血通络。

四诊、五诊时患者乏力减轻，故逐渐加大攻邪力度，先后加用山慈菇化痰散结，干蟾皮清热解毒。

患者乳腺癌术后，余毒未尽，两肺转移，症属晚期，单纯中药治疗也能有效地控制病情，延长生命，带瘤生存，生活质量较高。