腰椎间盘突出症

       腰椎间盘突出症，亦可称为髓核突出（或脱出），或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的腰部疾患之一。顾名思义，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。 　　

       腰椎间盘突出症的发生可归结为内在和外在两个因素共同作用的结果。内在因素主要是腰椎间盘本身的退变。外在因素主要是外伤、劳损等。其主要的病理变化是纤维环的破裂和髓核突出产生的刺激和压迫。 　　

       腰椎间盘突出症脱出的髓校一般以向椎管方向（即向后方）脱出较多，而向椎体方向（即向上或向下）脱出较为少见。脱出的髓核止于后纵韧带前方称为“突出”，而穿过后纵韧带进入椎管内的，称为“脱出”。根据髓核突出的方向可分为：①单侧型，一般仅产生一侧下肢症状。②双侧型，则产生双侧下肢症状。③中央型，可压迫马尾神经，表现为会阴部麻痹及大小便障碍症状。 　　

       腰椎间盘突出后，可以继发地产生脊柱生理前凸变直或侧凸、脊神经根受损、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生、椎间关节退变和椎管狭窄等一系列改变，从而导致许多病人的症状迁延和反复。 　　

       一般来说，突出的髓核早期可还纳或部分还纳，这在椎间盘弹性较好的年轻患者中有较大的可能性。但较多的患者则进一步表现为髓核纤维化或萎缩等机体自愈性的防御反应；不过，也有可能在上述变化的基础上骨化，甚至导致椎体边缘骨赘形成。 

　　大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，、趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。x线片可排除其它骨性病变。 

       鉴别诊断 

     （一）腰椎后关节紊乱　相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。 

     （二）腰椎管狭窄症　间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和ct扫描等特殊检查可进一步确诊。

     （三）腰椎结核　早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，x线片上可见椎体或椎弓根的破坏。ct扫描对x线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 

     （四）椎体转移瘤　疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。x线平片可见椎体溶骨性破坏。 

     （五）脊膜瘤及马尾神经瘤　为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

       治疗

     （一）非手术治疗　卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。 

     （二）手术治疗 手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。 术前准备包括x线片定位，方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号，用胶布在该处固定一金属标记，拍腰椎正位x线片供术中参考。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，轻缓地牵开硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，用长柄刀环切突出部的纤维环后取出，将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织，冲洗伤口，完全止血后缝合。间盘突出症的病人在后期常以腿痛重于腰背痛。这是腰骶神经受累为主要矛盾。

     （三） 下肢麻木及感觉异常： 下肢麻木一般与下肢放射痛伴随出现。临床上有主观麻木和客观麻木之分；主观麻木是患者感觉腿及足背部发麻发木，像千万条小虫爬行一般，但用针刺检验和其他部位的皮肤完全一样；客观麻木、用针刺皮肤时，其痛觉减退与其他部位皮肤感觉不同。 

     （四） 步行困难: 病人行走困难，不愿迈步，少数病人步行较久后，感觉腿部麻、胀、痛难忍，需坐下或蹲下休息，发生与椎管狭窄症一样的神经性间歇性破行。 

     （五） 肌肉瘫痪和萎缩： 腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹，肌肉瘫痪，表现为足下垂；症状重，病程长者，多有肌肉萎缩，尤其是小腿部肌肉萎缩更为明显，从外观上看肌肉容积变小，造成下肢肌肉萎缩。 

     （六） 马尾综合症： 常见会阴部麻木、刺痛、排便及排尿无力，有时坐骨神经痛交替出现，时左时右，随后坐骨神经痛消失，表现双下肢不全瘫痪。女患者又有假性尿失禁，男性患者出现阳痿。 

     （七） 功能受限 病人除步行困难外，为了减少对神经根的压迫，再加上因疼痛产生的保护性痉挛，常保持一个特定的姿势。站立时，身体倾向一侧，患侧骨盆上升，髋膝关节微屈，足掌着地，体重主要落在一侧。下蹲动作困难，不能自己系鞋带，喜侧卧，髋膝半委屈。从椅子上或从床上起来时，需用双手托腰缓慢起来。

       腰椎间盘突出的病理分型 　

       一 、 根据髓核突出的形态分为三型： 　　

       隆起型：突出物多呈半球状隆起，表面光滑。　　

       破裂型：突出物不规则，呈碎片状或菜花样，常与周围组织粘连。　　 

       游离型：常因纤维环完全破裂，髓核碎片经破裂处突出，游离到后纵韧带下并进入椎管。 　　

       二、 根据髓核突出的方向和部位分五型：　　

       目前临床上根据髓核突出的方向和部位分为前方突出、后方突出、侧方突出、四周突出、椎体内突出，以后方突出多见。后方突出又分为旁侧型和中央型。 　　

       旁侧型：髓核突出后位于椎管后侧，突出物压迫神经根，引起下肢根性放射痛。根据突出物的顶点与神经根的关系，旁侧型又分为根肩型、根腋型、根前型。　　

       中央型：髓核从椎间盘的后方中央突出，通过硬脊囊压迫神经根和马尾神经而引起神经根或马尾经的损害。根据髓核的位置，中央型又分为偏中央型和中央型。 腰椎间盘突出症为何会发生脊柱侧弯？ 　　

       腰椎间盘突出症患者多有不同程度的脊柱侧弯，多数患者弯向患侧，少数弯向健侧。这主要是因为髓核突出的位置不同，神经根为躲避髓核的压迫，以减轻疼痛症状，保护性地使腰部脊柱发生不同方向的侧弯。 　　

       椎间盘和椎体的关节突是脊柱运动的基础，椎间盘髓核的张力和关节突关节的压力及周围韧带的张力，在脊柱处于任何状态体位时都是互相平稳地保持椎体之间关节的稳定，构成脊柱的内在平衡。脊柱前、后、侧方的肌肉群是控制脊柱活动的主要力量，可使脊柱在各个姿势维持协调和稳定，称之为外在平衡。人直立时，从前后方位看脊柱应正直无侧弯，一旦髓核突出，破坏了脊柱的内在平衡，会使内、外平衡失去协调，导致两个椎体相对位置改变。椎体位置改变导致棘突和关节突的相对位置改变，表现为棘突偏歪和关节突错缝，使脊柱在外观上发生侧弯。 　　

       此外，髓核突出后，腰肌都有不同程度的痉挛，腰肌痉挛若是单侧的，则对侧腰肌相对松弛，故发生侧弯，如双侧腰肌痉挛，可使腰部生理性前凸加深或变直，或向后弓腰。所以腰肌痉挛不仅可以改变腰部的生理弯曲，还可造成侧弯。 

       卧床休息能否治疗腰椎间盘突出症？　　 　　

       当医生对腰椎间盘突出症的患者提出卧床休息的治疗意见时，患者往往对此产生很大疑惑：只是简单地躺在床上就能治疗腰椎间盘突出症吗？其实，卧床休息是治疗腰椎间盘突出症的一种传统而有效的方法。 　　

       脊柱的退行性变与负重有着密不可分的关系。严格而科学的卧床休息，首先就去除了使腰椎病变进一步发展的主要因素，给疾病的恢复创造了必要的条件。 　　

       当腰椎间盘突出症发病时，局部软组织均有不同程度的劳损、无菌性炎症及肌肉痉挛，组织中积蓄了大量乳酸、组织胺、co2等致病物质，刺激感觉神经，产生疼痛。卧于加垫的木板床上，能使腰部软组织得到充分的松弛和休息，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，运走致痛物质，这样能明显减轻疼痛，恢复功能。 　　

       另外，在进行完大力牵引或推拿治疗后，一般也需要卧床休息一段时间，以保护腰部，巩固疗效。 　　

       总之，卧床休息方法简单，无任何副作用，虽然疗程较长，但疗效确实。许多椎间盘突出症的患者，均可选用这种方法进行治疗。 　　 　　

       卧床休息治疗腰椎盘突出症应注意些什么？　　 　　

       利用卧床休息来治疗腰椎间盘突出症，方法相对比较简单，患者无需过多专业知识，就能在家进行。但卧床休息还是有许多应该注意的问题，如果解决不好，疗效就不能得到保障。 　　

       (1)卧床要求卧硬床。具体讲就是木板床上铺薄褥或垫子，较硬的棕床也可以。 　　

       (2)患者剂，以消除神经根水肿。 　　

       (3)维生素b1等神经营养药，也常在一些复方中使用。 

       腰椎间盘突出症患者的核磁共振影像有什么特点？ 　　

       腰椎间盘突出症患者，由于髓核脱水退变，使其mr信号减弱。在矢状位片中，髓核的大小、形态以及信号强弱均可以得到清楚地反映。在正常情况下，髓核的后缘应不超过相应的核体的边缘，其信号强度均匀。当椎间盘发生退变而突出时，mr信号将减弱。信号的强度越低，表示椎间盘的退变程度越重。在退变较轻时，髓核表现为mr信号强度减低，伴有椎间盘向前或向后均匀膨出，但一般不超出椎体后缘，且边缘比较光滑。进而，随着退行性变的加重，在矢状位上可以看到髓核mr信号进一步降低，椎间隙变窄，椎间盘向后突出超出椎体后缘。在有些患者的矢状位像上，可以看到脊柱后方的脂肪白线受压中断。 　　

       由于核磁共振技术成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。目前，在一些医院，有经验的医生依靠临床检查及核磁共振图像，就可以准确地确定对腰椎间盘突出患者的手术方案，避免了患者在术前再作椎管造影之苦。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍须结合腰椎平片或ct片仔细分析，切勿大意。 腰椎间盘突出症手术的目的是什么？　　 　　

       随着病情的发展，一些腰椎间盘突出症的患者不可避免地要面临手术问题。尤其是出现大、小便功能紊乱等马尾神经症状或经长期系统保守治疗无效的患者，应及时接受手术治疗，以免发生不可恢复的神经损害。在美国，每年约有20万人行腰椎间盘手术，而据中国中华医学会骨科学会统计，近十年内在14个省、市的 608所医院的腰椎间盘突出症的手术约485000例次。那么，手术的最终目的是什么呢？是不是经过手术就能彻底治愈腰椎间盘突出症呢？ 　　

       当腰椎间盘突出时，纤维环、后纵韧带及硬膜的神经纤维受到刺激，引起腰背痛；突出物直接压迫神经根，则会引起下肢放射痛；如果突出物巨大，压迫到平面以下的马尾神经，就会出现大、小便功能紊乱，双下肢不全瘫痪等症状。腰椎间盘的手术的方式很多，其主要目的都是去除由突出物造成的机械压迫和化学刺激，消除或缓解临床症状。严格来讲，手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而非所谓“治愈”。手术既不能使腰部恢复发病前的状态，也不可能中止腰椎退变的过程。对此，准备接受手术治疗的患者应有足够的认识。 

　　 腰椎间盘突出症手术前应做哪些准备？　　 　　

       一旦决定采取手术方法治疗腰椎间盘突出症，医患两方面均需为此做充分准备。 　　

       (1)医生应仔细研究患者病情，根据病人病史、症状、临床检查、x线片、mri、 ct、造影等临床资料，作出明确的诊断，选择最佳术式。同时还应向患者及家属充分说明有关手术的各种情况。 　　

       (2)患者应明确手术的目的，做好充分的心理准备，以便更好地配合医护人员，取得最佳疗效。 　　

       (3)同其他大手术一样，术前应对心、肺、肝、肾功能及全身情况做仔细检查，并除外局部感染。另外还需检查血沉等常规化验项目。手术一般出血不多，可根据患者病情及所选术式决定是否备血。 　　

       (4)术前手术区局部应用肥皂清洗，去除污垢。 　　

       (5)对腰?3以上的椎间盘突出或腰椎先天发育异常者，术前应采用各种手段定位。总之，充分的准备能提高手术的成功率。不能因为腰椎间盘突出症的手术方法较为完善和成熟，就疏于准备，以免增加出现意外情况和各种并发症的机会，影响疗效。 　　 

       腰椎间盘突出症手术应如何定位？　　 　　

       腰椎间盘突出症的手术部位较深，术前或术中准确定位，是顺利完成手术的关键。下面介绍几种腰椎间盘突出症的手术定位方法。 　　

       (1)一般情况下，两侧髂嵴的连线通过第4腰椎～第5腰椎棘突间隙或第4腰椎棘突，也有个别的通过第3腰椎～第4腰椎间隙。根据体表标志，结合x线平片，可以确定腰椎位置。 　

       (2)患者如在术前作过腰椎间盘造影或脊髓造影，可以穿刺时的针眼作为定位标志。

       (3)术前带针头注射美蓝并拍片定位，在手术时可以根据在棘突或椎板上的美蓝染色定位。这种方法可以保证手术中的准确定位。

       (4)对于第4腰椎～第5腰椎以下的椎间盘定位，也可以在手术中进行。用手指摸到骶椎后，第一个能动的间隙就是第5腰椎、第1骶椎间隙。或者将棘突用巾钳夹住摇动，最后一个能动的间隙就是第5腰椎、第1骶椎间隙。 　　 

       腰椎间盘突出症的“后路”手术是怎么回事？　 　　

       所谓“后路”手术，是指手术入路从背部切口开始，逐层进行。“后路”手术是治疗腰椎间盘突出症最常用的手术方法。典型过程如下： 　　

       (1)患者取侧卧位，患肢在上；或取俯卧位或改良俯卧位，避免胸、腹部受压。 　　

       (2)取背部正中切口，延至病变椎间隙上、下各一腰椎，一般长约8～12cm。 　　

       (3)切开方式从全椎板切除、半椎板切除到椎板开窗髓核摘除术，及显微镜下的髓核摘除术等，不断的改进术式使手术创伤减小。