内窥镜技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用

        目前用于治疗腰椎间盘突出症的内窥镜技术包括：腹腔镜下腰椎间盘摘除术、 后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术（MED）、 可扩张管道内窥镜下腰椎间盘切除术、 经皮内窥镜椎间盘切除术（PELD), 针对上述微创内窥镜技术的进展综述如下。武汉协和医院骨科曾宪林

一、腹腔镜下腰椎间盘摘除术  

1991 年 Obenchain 首次报道了腹腔镜下经腹腔入路行腰椎前路 L5/S1 椎间盘切除术。 2000 年 Bezawa 等认为应用腹腔镜下腹膜后侧方入路可处理 L1～S1 节段的极外侧型腰椎间盘突出、神经根管减压，尤其适用于 L5/S1 节段。 

腹腔镜下腰椎前路突出椎间盘髓核摘除术具有：手术创伤小、出血少，腹腔镜监视下误伤几率低；纤维环减压孔确切，髓核摘除彻底；术后卧床时间短（2～3d 可下地），有利残留髓核组织挤出；对脊柱稳定性影响小；无神经根、硬膜囊粘连、压迫之虑；手术重复性好等优点。 腹腔镜下腰椎间盘摘除术适用于单纯性腰椎间盘突出， 纤维环和/或后纵韧带完整，突出椎间盘无上、下移位，无明显椎管狭窄、关节突增生、黄韧带肥厚的病例。 可能的并发症有腹腔内脏器损伤及大血管损伤、动静脉血栓形成、输尿管损伤、逆行射精等。 有严重腹部创伤史和严重心肺疾患者不适于腹腔镜下手术。

二 后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术（MED）

1997 年 Foley 和 Smith 研制并首次报道 MED， 其将传统开放手术方法与现代微创内窥镜技术完美相结合，使开放式腰椎间盘手术达到微创化和内窥镜化，通过内窥镜放大， 在监视屏幕上清晰显示手术区域各组织解剖结构，显著降低手术对各种组织结构的损伤，以及对脊柱稳定性的影响， 术中只需咬除少部分椎板边缘即可完成手术，最大限度保持了腰椎的稳定性，减轻了术后硬膜囊粘连。 

MED 技术使腰椎间盘的手术治疗将会更趋向微创化、有效化，是未来发展和努力的方向。正确地选择手术适应证是 MED 成功的关键。 因MED 内窥镜下手术操作空间有限和二维手术视野 ， 不仅对手术仪器要求较高，还要求手术者拥有较高的触觉敏感性和空间辨别能力，能够具有“手-眼分离”的操作能力。

手术适应证选择不当是导致 MED 手术效果不佳的重要原因。  MED 手术适应证的选择要比传统开放手术更加谨慎和严格，为此提出了由浅入深、由易到难的分阶段手术适应证选择原则；MED 手术并发症发生率较低，临床上最多见的为硬脊膜撕裂（2.5%～6.9%），其次为出血、椎间隙感染（0.5%～3.2%）、神经根损伤以及定位错误等，其中多与手术适应证选择不当、手术指征掌握不严、术前评估不准以及操作不熟练有关。

三 可扩张管道内窥镜下腰椎间盘切除术（METRx）

METRx 的设计目的是微创减压后便于行椎间植骨融合、固定。 METRx 内窥镜系统是美国 SOFAMOR DANEK公司在原 MED 系统的基础上推出的第二代 METRx 内窥镜系统。 与初期的 MED 系统相比METRx 系统在图像质量、器械类型、操作空间上都有了明显改进, 经后路内窥镜（METRx）下手术治疗腰椎间盘退变疾病是通过建立工作通道、借助内窥镜观察、应用特殊工具、在较小的空间里完成手术操作的一项微创技术。 该手术对腰背部肌肉行逐级扩张，因此损伤小、术后瘢痕形成少，对脊柱稳定性影响轻，但其操作不同于传统开放手术，对术者要求较高，有较陡峭的学习曲线，也有其特殊的手术并发症如定位错误和置管偏差、硬脊膜损伤、神经根及马尾神经损伤、大血管损伤等。

四 经皮内窥镜椎间盘切除术（PELD）

自 Valls 等于 1948 年描述经皮椎体活检术以来，经皮 的 手 术 器 械 和 手 术 技 巧 都 在 稳 步 更 新 。 1986 年 ，Schreiber 等将关节镜引入经皮髓核切除术 ， 优良率为95%。1993 年，Mayer 和 Brock 采用可成角内镜及可屈式器械的改良经皮内窥镜技术取得了与开放手术相同的疗效。Yeung 等在 1997 研制出第三代经皮内窥镜系统 ， 并应用于临床，随着手术器械的改进及手术经验的积累，经皮内窥镜椎间盘切除术 （PELD）得到了不断发展。经皮内窥镜下椎间盘切除术创伤小、出血少、视野清晰、操作精细、术后恢复快、手术效果优良。PELD 的实施需要对纤维环周围解剖、安全三角工作区、纤维环开窗镜下位点、神经根孔和神经根镜下外观等知识有深刻的理解，同时术中需要交替使用内窥镜和操作器械，不能直视下同步完成操作，视野和椎间孔狭小空间及较陡的操作学习曲线限制了其临床应用。 

无论与传统开放手术比较，还是与显微椎间盘切除以及显微内窥镜下椎间盘切除手术比较，PELD 治疗极外侧型腰椎间盘突出症具有更加微创的优点，出血极少；局部麻醉安全可靠，通过内窥镜下充分清除突出的椎间盘，直接减压神经根，患者术后即刻可感受神经根症状改善。 采用 PELD 组织损伤轻，术后次日患者可离床活动并出院。 

PELD 的适应证取决于内镜手术自身在患者解剖上的局限，以及医生对内镜手术技术掌握和经验积累。 禁忌证决定于外科医生的手术经验和技巧，但妊娠、严重脊柱退变、椎管狭窄、脊柱不稳、椎管内粘连、髓核组织游离明显者应为禁忌证。

五 全内窥镜下腰椎间盘摘除术（FLD）FLD 是刚刚发展起来的一项技术， 其优点在于切口小，对组织的损伤有限，手术视野内照明效果好，操作简便，对脊柱稳定性结构破坏小，能比较彻底地解决神经根压迫症状，同时能避免伤及神经根和硬膜囊，术后患者身体恢复快。 

FLD 的手术适应证为临床上已考虑行椎间盘髓核摘除术，具有该术式明确的手术指征，患者年龄一般在 50 岁以下者。 相对手术禁忌证包括：间歇性跛行为主，典型腰椎管狭窄表现，症状与查体不相符合，经 CT、MRI 证实有发育性、退变性、增生性椎管狭窄，严重钙化、骨化者。 

综合上述内窥镜技术在治疗腰椎间盘突出症的应用，均具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少，并能保持脊柱的稳定，术后无明显疤痕或粘连形成等优点，已成为治疗 LDH 的新趋势。 随着对操作技术和手术操作器械的进一步改进及对椎间盘复发相关因素的研究，脊柱微创内窥镜下治疗腰椎间盘突出症有了飞速发展，但我们在采用微创内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症时要严格掌握各种疗法的原理、适应证及禁忌证，对患者采取个体化的治疗方案，不能盲目扩大手术适应证。