中国前列腺癌早期诊断专家共识

    我国前列腺癌发病率逐渐升高，多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家，这将对我国前列腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响。为促进泌尿外科同道科学、规范地开展前列腺癌早期诊断工作，编写成员在《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的基础上，结合我国前列腺癌早期诊断现状，参考国外指南中的相关内容及最新文献报道，首次形成此“中国前列腺癌早期诊断专家共识”。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科董柏君

    前列腺癌发病率有明显的地域和种族差异。在世界范围内，前列腺癌发病率位居男性恶性肿瘤第2位。我国前列腺癌发病率较低，但近年来呈显著上升趋势。自2008年起，前列腺癌已成为泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，2009年的发病率达到9.92/10万。国内前列腺癌发病率城乡差异较大，特别是大城市的发病率更高。2009年北京、上海、广州的前列腺癌发病率分别达到19.30/10万、32.23/10万和17.57/10万。目前学术界较为公认的前列腺癌早期临床诊断模式为“三阶梯”法：①通过血前列腺特异性抗原(PSA)等肿瘤标志物检查和直肠指检(digital rectal examination，DRE)发现可疑病例。②视具体情况，选择经直肠前列腺超声(transreetal uhrasonography，TRUS)、多参数磁共振扫描(MRI)等影像学检查完成可疑病灶的定位诊断。③通过TRUS引导下的前列腺系统活检获得病理诊断。

一、PSA检查

 1．PSA筛查：基于PSA的前列腺癌筛查特指在没有症状的特定健康男性人群中进行PSA检查，目的是早期发现前列腺癌，并最终降低其病死率。

    PSA作为单一检测指标，与DRE和TRUS比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。然而，在健康男性人群中进行的PSA筛查可能会带来前列腺癌的过度诊断、过度治疗，这种筛查制度的利弊已在欧美国家引起了广大临床医生的激烈争论。国内尚无PSA筛查的相关制度，也没有大规模的PSA筛查研究，因此国外一些大型的前列腺癌筛查研究结果值得国内医生借鉴和思考。

    欧洲的ERSPC筛查研究明确了PSA筛查可降低前列腺癌病死率，提高远期生存率。然而其中23％～42％的确诊病例为偶发癌(incidental cancer)，反映了PSA筛查带来的过度诊断现象。另一项前列腺癌、肺癌和结肠癌筛查的随机对照试验PLCO也同样显示PSA筛查导致前列腺癌过度诊疗的情况。

    美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受DRE和PSA检查，对于有前列腺癌家族史的人群，年度PSA检查应从45岁开始。70岁以下的男性能从PSA检查中获益，但大于70岁或预期寿命少于10年的男性不纳入PSA筛查人群。

    结合国内外PSA筛查的相关文献依据，本共识专家组建议：在通过国内大型前列腺癌筛查研究获得具体数据之前，目前不宜在国内推广基于整体人群的PSA筛查工作。

 2．临床PSA检查及结果判定：PSA检查不同于PSA筛查，我国临床PSA检查往往发生在泌尿外科门诊及年度健康体检。临床PSA检查需注意以下几点。

 (1)PSA检查指征：①50岁以上伴有下尿路症状的男性需行PSA检查；②有前列腺癌家族史的男性，PSA检查时间宜提前到45岁；③DRE或前列腺影像学检查异常的男性也应进行PSA检查。

 (2)检测频率：0)45～49岁、DRE正常、PSA>1ug/L者，1—2年复查PSA；②DRE正常且PSA≤1ug/L者，50岁时复查；③50岁以上如DRE正常、PSA<3ug/L且没有其他穿刺适应证，1—2年复查PSA。

 (3)影响因素：影响血清PSA水平的因素包括前列腺机械性挤压(如DRE、尿潴留、膀胱镜检查等)以及尿路感染、血尿等因素，故检查应在射精24h后，膀胱镜检查、导尿等操作48h后，DRE检查1周后，前列腺穿刺1个月后进行，建议PSA检测时同期行尿常规检查以排除血尿和/或炎症的影响。

 (4)PSA正常值：血清总PSA(tPSA)>4.0ug/L为异常，对初次PSA异常者建议数周后复查。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，有数据显示我国男性不同年龄段PSA水平分别为40—49岁≤2.15ug/L，50～59岁≤3.20ug/L，60—69岁≤4.10ug/L，70～79岁≤5.37ug/L，均低于西方国家男性。

 3．PSA衍生指标：一般认为当PSA介于4～10ug／L(灰区)时，为避免不必要的穿刺，可使用以下PSA衍生指标。

 (1)游离PSA比值(％fPSA)：游离PSA可提高PSA处于灰区的前列腺癌检出率。推荐以0.16作为％fPSA参考值，％fPSA>0．16时穿刺阳性率为11.6％，<0.16时穿刺阳性率为17.4％，<0.10时穿刺阳性率高达56％。< span="">

    国内多中心研究结果显示：①％fPSA能提高前列腺癌的诊断率15％～20％；②>60岁人群中，％fPSA的诊断效能优于PSA单独使用；③国人％fPSA适用范围可扩展至PSA 4～20ug/L的人群。

 (2)PSA密度(PSAD)：即血清PSA值与前列腺体积的比值，正常值应<0.15。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，使用PSAD可指导医师决定是否进行穿刺活检或随访。

 (3)PSA速率(PSAV)：即PSA在单位时间内的变化量，通过在2年内至少检测3次PSA计算得出，其正常值为每年<0．75ug/L。前列腺癌的PSAV显著高于良性前列腺增生及正常人群，如果每年PSAV>0.75ug/L，应怀疑前列腺癌的可能。

 二、潜在的前列腺癌早期诊断标志物

 近年来，PSA以外的一些其他前列腺癌标志物也逐渐被认为具有潜在的诊断价值。

 长链非编码RNA前列腺癌抗原3(prostate cancer antigen 3，PCA3)基因已被美国FDA批准作为诊断前列腺癌的标志物。在PSA升高的患者中，使用PCA3作为诊断标志物比使用tPSA、％fPSA等更能提高前列腺癌的诊断准确率。EAU指南推荐在初始前列腺穿刺阴性，但仍怀疑前列腺癌的患者中进行PCA3检测。融合基因TMPRSS2一ERG被发现在欧美前列腺癌人群中有较为广泛的存在，同样可提高前列腺癌的诊断准确率。游离PSA的分子异构体p2PSA于2005年被美国FDA批准为前列腺癌的检测指标，基于p2PSA的前列腺健康指数(prostate health index，PHI)诊断前列腺癌的准确性及特异性均优于PSAll41。

 鉴于前列腺癌显著的种族差异性，对这些新型诊断指标能否直接用于国内临床工作需持谨慎态度。与此同时，国内一些最新的研究也发现了一些国人特有的前列腺癌早期诊断指标，这些研究成果进一步在国内进行多中心临床验证后，对提高我国前列腺癌的早期诊断率必有助益。

三、DRE

  DRE简便易行，受检患者无痛苦，是前列腺癌早期诊断的重要检查手段，编写组成员建议泌尿外科医师必须熟练掌握DRE操作技能。大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，肿瘤体积超过0.2ml时容易被DRE检出。约18％的前列腺癌患者是单独经由DRE发现的，而且DRE异常的患者往往具有更高评分的前列腺癌。

四、影像学检查

 1．TRUS：TRUS检查中，典型的前列腺癌外周带低回声结节征象并不常见，尤其对于早期前列腺癌患者，TRUS检查价值有限，诊断特异性较低。此外，单纯TRUS引导下的兴趣点穿刺并不能取代系统穿刺。

 2．MRI：MRI在前列腺癌诊断中的价值近年来获得越来越广泛的认可，尤其是结合波谱分析、动态弥散加权等序列的多参数MRI技术，对前列腺癌的早期诊断和临床分期均有较大的价值。由于早期前列腺癌病灶体积小，呈多灶性、分散性生长，因此对于初次穿刺阴性的患者，通过TRUS与多参数MRI影像融合技术可实施前列腺靶向穿刺活检，国外文献报道可提高约20％的早期前列腺癌检出率。

 3．其他：CT及全身核素骨扫描技术在前列腺癌早期诊断中的临床价值有限，仅对判断淋巴结、骨骼转移具有辅助作用。

五、前列腺穿刺活检

 前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌最可靠的手段，准确、有效的前列腺穿刺活检对于早期前列腺癌的诊断有重要意义。一项中国前列腺癌联盟(CPCC)开展的前列腺穿刺活检现状调查结果显示，我国前列腺穿刺活检患者与欧美国家相比具有年龄大、PSA高、前列腺体积小、Gleason评分高、阳性率低等特点。这可能与不同地区采取的穿刺策略不同有一定关系。

 本共识建议的前列腺穿刺活检指征包括：①DRE发现前列腺结节，任何PSA值；②MRI、TRUS等检查发现异常，任何PSA值；③PsA>10ug/L；④PSA 4～10ug/L，f/t PSA异常或PSAD值异常。

 当PSA为4～10ug/L时，如％fPSA、PSAD、影像学检查均正常，应严密随访。穿刺应该同时考虑患者的年龄、合并症和治疗结果。国外一些常用的风险计算工具，如Sunnybrook、ERSPC等，可以用来预测个体的穿刺阳性风险，是减少不必要穿刺的重要工具。但这些基于国外样本建立的预测模型在我国人群中使用需经过跨人种的临床验证。

 初次穿刺阴性后重复穿刺活检的指征包括：①首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理结果如上；②复查PSA>10ug/L；③复查PSA 4～10ug/L，％fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺；④PSA 4一lOug/L，％fPSA、PSAD、DRE、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。如PSA连续2次>10ug/L或PSAV每年>0．75ug/L。

 前列腺穿刺活检需在超声引导下实施，建议常规使用预防性抗生素及局部麻醉。经直肠穿刺临床使用更为广泛，经会阴穿刺与经直肠穿刺具有相似的前列腺癌检出率。穿刺针数：体积30—40ml的前列腺需接受不少于8针的穿刺活检，10～12针系统穿刺是临床使用最为广泛的基线(初次)前列腺穿刺策略。前列腺穿刺的主要并发症包括血尿、血精、感染等。