梅毒诊疗指南

梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒(先天梅毒)。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期(出生后2年内发病)和晚期(出生2年后发病)。
一、诊断
1．一期梅毒：(1)流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。(2)临床表现：①硬下疳：潜伏期一般2。4周。常为单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后发展成直径约1～2 cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，创面平坦、清洁；触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或轻度触痛。多见于外生殖器部位；②腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。(3)实验室检查：①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，可查到梅毒螺旋体，但检出率较低；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性。如感染不足2～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查；③梅毒螺旋体血清学试验阳性，极早期可阴性。
(4)诊断分类：①疑似病例：应同时符合临床表现和实验室检查中②项，可有或无流行病学史；或同时符合临床表现和实验室检查中③项，可有或无流行病学史；②确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中①项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。
2．二期梅毒：(1)流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史(供血者为早期梅毒患者)。(2)临床表现：可有一期梅毒史(常在硬下疳发生后4—6周出现)，病期2年内。①皮肤黏膜损害：皮损类型多样化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢等部位，常泛发对称。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒感。可出现口腔黏膜斑、虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；②全身浅表淋巴结可肿大；③可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。(3)实验室检查：①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹，町查到梅毒螺旋体。El腔黏膜斑因不易与口腔中的其他螺旋体相鉴别，故不采用此法检查；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性；③梅毒螺旋体血清学试验阳性。(4)诊断分类：①疑似病例应同时符合临床表现和实验室检查中②项，可有或无流行病学史；②确诊病例应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中①项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。
3．三期梅毒：(1)流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。(2)临床表现：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a．皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。b．骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。(3)实验室检查：①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期梅毒可呈阴性；②梅毒螺旋体血清学试验阳性。(4)诊断分类：①疑似病例应同时符合临床表现和实验室检查中①项，可有或无流行病学史；②确诊病例应同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。
4．神经梅毒：(1)流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。(2)临床表现：①无症状神经梅毒：无明显的神经系统症状和体征；②脑膜神经梅毒：表现为发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、视乳头水肿等；③脑膜血管梅毒：为闭塞性脑血管综合征的表现，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作等；④脑实质梅毒：可出现精神症状，表现为麻痹性痴呆，可出现注意力不集中、情绪变化、妄想，以及智力减退、判断力与记忆力、人格改变等；可出现神经系统症状，表现为震颤、言语与书写障碍、共济失调、肌无力、癫痴发作、四肢瘫痪及大小便失禁等。若梅毒螺旋体引起脊髓损伤，即为脊髓痨。可发生闪电样痛，感觉异常，触痛觉及温度觉障碍；深感觉减退及消失；位置觉和振动觉障碍等。(3)实验室检查：①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期患者可阴性；②梅毒螺旋体血清学试验阳性；③脑脊液检查：白细胞计数≥5×106几，蛋白量>500 mg／L，且无引起异常的其他原因。脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验(FrA—ABS)和(或)性病研究实验室(VDRL)试验阳性。在没有条件做FFA—ABS和VDRL的情况下，可以用梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)和快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)／甲苯胺红不加热血清学试验(TRUST)替代。
(4)诊断分类：①疑似病例：应同时符合临床表现、实验室检查①、②、③中的脑脊液常规检查异常(排除引起异常的其他原因)，可有或无流行病学史；②确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查③中的脑脊液梅毒血清学试验阳性。
5．隐性梅毒(潜伏梅毒)：(1)流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。①早期隐性梅毒：病程<2年：a．在过去2年内有明确的高危性行为史，而2年前无高危性行为史。b．在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现，但未得到诊断和治疗者。c．在过去2年内，性伴有明确的梅毒感染史；②晚期隐性梅毒：病程>2年。无法判断病程者作为晚期隐|生梅毒处理。
(2)临床表现：无临床症状与体征。(3)实验室检查：①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，少数晚期隐陛梅毒可呈阴性；②梅毒螺旋体血清学试验阳性；③脑脊液检查无明显异常。(4)诊断分类：①疑似病例：应同时符合实验室检查中①项，既往无梅毒诊断与治疗史，无临床表现者；②确诊病例：同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。
6．胎传梅毒：(1)流行病学史：生母为梅毒患者。(2)临床表现：①早期胎传梅毒：一般<2岁发病，类似获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱一大疱；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等；②晚期胎传梅毒：一般>2岁发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害(间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等)或标记性损害(前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、口腔周围皮肤放射状皲裂等)；③隐陛胎传梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄<2岁者为早期隐性胎传梅毒，>2岁者为晚期隐I生胎传梅毒。(3)实验室检查：①显微镜检查：采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本，可查见梅毒螺旋体；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性，其抗体滴度≥母亲2个稀释度(4倍)，或随访3个月滴度呈上升趋势有确诊意义；③梅毒螺旋体血清学试验阳性，其IgM抗体检测阳性有确诊意义，阴性不能排除胎传梅毒。(4)诊断分类：疑似病例：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，或所发生的死胎、死产、流产病例，证据尚不足以确诊为胎传梅毒者。确诊病例：符合下列任何一项实验室检查和随访结果：①暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤／黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性；②婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；③婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度≥母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；④婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；⑤患梅毒母亲所生婴儿随访至18个月时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性。
二、处理
1．一般原则：①及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好；②剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生；③治疗后要经过足够时间的追踪观察；④对所有性伴同时进行检查和治疗。
2．治疗方案：(1)早期梅毒(包括一期、二期及病程<2年的隐性梅毒)推荐方案：普鲁卡因青霉素G 80万u／d，肌内注射，连续15 d；或苄星青霉素240万u，分为双侧臀部肌内注射，每周1次，共2次。替代方案：头孢曲松0．5～1 g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10 d。对青霉素过敏用以下药物：多西环素
100 mg，每日2次，连服15 d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服15 d(肝、肾功能不全者禁用)。
(2)晚期梅毒(三期皮肤、黏膜、骨梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒)及二期复发梅毒推荐方案：普鲁卡因青霉素G，80万u／d，肌内注射，连续20 d为1个疗程，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万u，分为双侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。对青霉素过敏用以下药物：多西环素100 mg，每日2次，连服30 d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30 d(肝、肾功能不全者禁用)。
(3)心血管梅毒推荐方案：如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，注射青霉素，需从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。水剂青霉素G，第1天10万U，1次肌内注射；第2天lO万u，每日2次肌内注射；第3天20万u，每日2次肌内注射；自第4天起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素G，80万U／d，肌内注射，连续20 d为1个疗程，共2个疗程(或更多)，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万u，分为双侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。
对青霉素过敏者用以下药物：多西环素100 mg，每日2次，连服30 d；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服30 d(肝、肾功能不全者禁用)。
(4)神经梅毒、眼梅毒推荐方案：水剂青霉素G1 800万。2 400万u静脉滴注(300万一400万u，每4小时1次)，连续10～14 d。必要时，继以苄星青霉素G 240万u，每周1次肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U／d，1次肌内注射，同时I=1服丙磺舒，每次0．5 g，每Et 4次，共10～14 d。必要时，继以苄星青霉素G 240万U，每周1次肌内注射，共3次。替代方案：头孢曲松2 g，每日1次静脉给药，连续10—14 d。对青霉素过敏者用以下药物：多西环素100
mg，每日2次，连服30 d；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服30 d(肝、肾功能不全者禁用)。
(5)早期胎传梅毒(<2岁)推荐方案：脑脊液异常者：水剂青霉素G，10万～15万u·kg-1·d～，出生后7 d以内的新生儿，以每次5万U／kg，静脉滴注每12小时1次，以后每8小时1次，直至总疗程10～14 d。或普鲁卡因青霉素G，5万u·kg。1·d～，肌内注射，每日1次，10一14 d。脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万U,'kg，1次分两侧臀部肌内注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。对青霉素过敏者，尚无使用其他治疗方案有效的证据，可试用红霉素治疗。
(6)晚期胎传梅毒(>2岁)推荐方案：水剂青霉素G，15万u·kg’1·d一，分次静脉滴注，连续10一14 d，或普鲁卡因青霉素G，每日5万U／kg，肌内注射，连续10 d为1个疗程(对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量)。脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万U／kg，1次分两侧臀肌注射。替代方案：对青霉素过敏者，既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择：头孢曲松250mg，每日1次，肌内注射，连续10～14 d。<8岁儿童禁用四环素。
(7)妊娠期梅毒：在妊娠期新确诊患梅毒的孕妇应按相应梅毒分期治疗。治疗原则与非妊娠患者相同，但禁用四环素、多西环素，治疗后每月作一次定量非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复发及再感染。推荐对妊娠期梅毒患者在妊娠早3个月和妊娠末3个月各进行1个疗程的抗梅毒治疗。对青霉素和头孢类药物过敏者，由于妊娠期和哺乳期不能应用四环素类药物，可试用大环内酯类药物替代：红霉素500 mg，每日4次，早期梅毒连服15 d；晚期梅毒和不明病期梅毒连服30 d。红霉素治疗梅毒的疗效差，在治疗后应加强临床和血清学随访。在停止哺乳后，要用多西环素复治。
(8)梅毒患者合并HIV感染的处理：①所有HIV感染者应作梅毒血清学筛查；所有梅毒患者应作HIV抗体筛查；②常规的梅毒血清学检查无法确定诊断时，可取皮损活检，作免疫荧光染色或银染色找梅毒螺旋体；③所有梅毒患者，凡合并HIV感染者，应考虑作腰椎穿刺检查脑脊液以排除神经梅毒；④梅毒患者合并HIV感染是否要加大剂量或疗程治疗梅毒仍不明确，对一期、二期及隐性梅毒建议检查脑脊液以排除神经梅毒，若不能实现，则建议用神经梅毒治疗方案来进
行治疗；⑤对患者进行密切监测及定期随访。