卡介苗灌注后复发一定要切除膀胱吗？叶定伟教授团队保膀胱病例介绍

李先生去年查出得了膀胱癌，由于肿瘤多发范围广，属于高危非肌层浸润性膀胱癌，做了电切术后接受卡介苗膀胱灌注。但是在术后复查膀胱镜时，发现肿瘤又复发了。医生建议他做全膀胱切除手术。李先生着急了，自己还年轻，把膀胱切除了怎么办。他慕名来到叶定伟教授的门诊，想询问除了切除手术，还有没有治疗的方法。

最近叶定伟教授牵头发起、经全国泌尿肿瘤专家共同深入讨论制定的《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》在《中华肿瘤杂志》上发表，该共识对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）保膀胱治疗的相关临床证据进行了梳理和总结，对膀胱癌保膀胱的诊疗路径和方案给出了推荐。

1. 什么样的患者适合保膀胱？

卡介苗灌注失败时应根据患者个体情况考虑全膀胱切除手术或保膀胱治疗，若患者不适合或拒绝全膀胱切除手术，可以选择保膀胱治疗。目前，临床研究中常用的BCG无应答定义是患者接受足疗程的卡介苗治疗后（5～6次灌注治疗以及1～2次维持灌注治疗后）出现以下情况：（1）12个月内出现持续或复发性原位癌，伴或不伴Ta或T1期肿瘤复发；（2）6个月内复发的Ta或T1期高级别肿瘤；（3）BCG足疗程诱导治疗后第1次评估出现T1期高级别肿瘤复发。

2. 保膀胱治疗方案：

对于卡介苗灌注失败或无应答的高危膀胱癌患者，若选择保膀胱治疗，最大化膀胱肿瘤电切手术仍是主要的手术治疗措施，术后需要进行辅助治疗以降低复发和进展风险。

膀胱内药物灌注治疗是主要的辅助治疗方案，常用的药物有吉西他滨、多西他赛等化疗药物。新型免疫治疗、基因治疗、抗体偶联药物、溶瘤腺病毒等新型药物通过灌注入膀胱也取得了一定疗效。免疫治疗时代下，PD-1/PD-L1抗体已成为患者保膀胱策略的重要组成部分。

3. 如何定期复查？

卡介苗灌注失败或无应答的膀胱癌患者，保膀胱治疗期间应每3个月复查膀胱镜、尿脱落细胞学，每6～12个月进行影像学检查（超声、CT和MRI等）。若患者出现尿脱落细胞学阳性，而膀胱镜、影像学检查均阴性，应在3个月内进一步复查尿脱落细胞学，若反复阳性，应进行膀胱内随机活检、尿道前列腺活检以及上尿路的检查。

叶定伟教授膀胱癌多学科团队经过充分的评估和讨论之后，确定李先生可以进行保膀胱治疗。团队制定了个体化的治疗方案，建议李先生首先做最大化的经尿道膀胱肿瘤电切术，将膀胱内的病灶完全切除。手术后李先生开始接受吉西他滨膀胱灌注化疗，同时使用免疫治疗药物治疗方案。目前术后一年复查膀胱镜没有发现复发，保住了膀胱。

在保证生存的基础上，改善患者的生活质量是肿瘤治疗的永恒主题，已有证据表明，保膀胱综合治疗相较于传统膀胱根治性切除术，可在保证生存的同时明显改善患者的生活质量。复旦大学附属肿瘤医院的膀胱癌多学科团队专家结合现有的循证医学证据及国内膀胱癌保膀胱治疗的临床实践经验制定了肌层浸润性膀胱癌患者的保膀胱治疗指南。以多学科诊疗模式为基础，在保膀胱多学科诊疗的组织架构和工作流程、保膀胱治疗的患者选择、治疗方案、随访监测以及保膀胱治疗复发后的方案选择等方面具有丰富的经验。在卡介苗灌注失败/无应答的患者保膀胱策略中，最大化TURBT仍是主要的手术治疗措施。药物治疗方面，免疫治疗可作为这部分患者保膀胱治疗的新方案，增加患者保膀胱机会的同时不耽误根治性膀胱切除术的最佳治疗窗。