焦虑性抑郁：不仅仅是焦虑和抑郁

焦虑性抑郁是抑郁症的一个亚型，通常具有更为严重的抑郁症状，且治疗难度更大，对各种疗法的应答时间较长，症状缓解所需的时间同样较长。

除症状本身外，此类患者的功能受损严重，需引起重视。

焦虑性抑郁

根据DSM-5，如果抑郁症患者在大部分时候存在以下症状中的至少2个，则符合「焦虑痛苦」的标注：紧张、不安、因担心而无法集中注意力、害怕可能发生可怕的事、感觉可能失去自我控制。

临床中，存在明显焦虑症状（不符合广泛性焦虑症[GAD]诊断）的抑郁症患者十分常见。流行病学研究显示，40-50%的抑郁症患者在疾病过程中的某个时点出现了焦虑障碍；STAR*D研究显示，44-46%的门诊患者存在焦虑性抑郁症（anxiousdepression），指抑郁症状符合抑郁症诊断标准，而焦虑症状不符合GAD诊断标准。

抑郁与焦虑联系密切，焦虑障碍通常先于抑郁症出现。焦虑障碍大多首发于童年期，若不治疗将持续存在。焦虑障碍中的几种疾病可同时存在，是发展为抑郁症的风险因素。抑郁症通常首发于20岁之后，表现为发作性，多达85%的患者在发病后15年内出现了复发；约20%的患者发展为慢性抑郁症，增加了共病焦虑障碍的可能性。

特征性表现

相比于单纯抑郁症，焦虑性抑郁症患者的特征如下图所示（点击查看大图）：

（Favaetal.2017）

例如，老年患者、受教育程度低、收入低、失业或提前退休的人群更容易罹患焦虑性抑郁症。临床医师还可通过患者的精神障碍病史以及症状表现识别本病，焦虑性抑郁症患者的抑郁症状通常更为严重，报告为更多的内源性/非典型症状，更可能存有自杀想法，既往更可能有自杀未遂史，且具有更高的难治性及病程延长的风险。

更为严重的功能损害

抑郁症和焦虑障碍各自均可导致临床显著的功能损害，并降低患者的生活质量，二者结合将导致更为严重的功能损害。抑郁症患者通常具有睡眠障碍、精力不足、注意力难以集中、认知功能下降的症状，这些症状均可影响工作功能；焦虑障碍通常会引起患者的回避行为，患者为了回避社会活动、躲避风险而旷工，而抑郁症状（兴趣缺失、精力缺乏）将进一步加剧这些损害。

一项研究显示，同时存在抑郁和焦虑症状的患者，其旷工（旷课）及工作表现差的几率是单一症状患者的2倍。长此以往，患者的收入及家庭幸福感均会下降。因此，焦虑和抑郁带来的社会影响涉及到了个人、家庭以及工作单位。

如何改善功能？

为改善受损的功能，临床医师必须首先识别出焦虑性抑郁症患者，并利用量表定期评估其症状的严重性：PHQ-9抑郁症筛查量表、抑郁症状快速自评量表（QIDS-SR）可用于评估抑郁症状；GAD-7焦虑症筛查量表可用于评估焦虑症状；席汉残疾量表、工作及社会适应量表等可用于评估功能缺陷。

临床医师应针对不同个体制定个性化的治疗方案。一项基于焦虑障碍患者的研究中，2/3的受试者共病抑郁症，研究发现功能水平的变化可预测焦虑、抑郁症状的变化；而焦虑、抑郁症状的变化也能够预测功能的变化。该研究表明，临床医师在制定治疗方案时，应同时着眼于焦虑、抑郁症状和功能损害，而不应先改善症状，再改善功能。

临床医师可采用抑郁症的常规疗法，如使用抗抑郁药（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂[SSRIs]、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂[SNRIs]），并根据APA、ICSI、NICE等临床指南进行接下来的治疗。药物联合心理疗法也具有较好的疗效。

有关药物的选择，应选择已知可同时有效治疗抑郁和焦虑的药物，如SSRIs、SNRIs、三环抗抑郁药（TCAs）。相比于安非他酮，SSRIs更适用于治疗焦虑性抑郁，而安非他酮可能使部分患者出现激越、易激惹等不良反应。

具有焦虑症状的患者对药物副作用更为敏感（相比于单纯抑郁症患者，焦虑性抑郁患者更容易出现严重、频繁的副作用），因此初始用药应从低剂量开始，缓慢加量，并在用药期间进行密切监测。已有证据显示，焦虑性抑郁患者的缓解率更低，症状缓解所需的治疗时间更长。

除了药物治疗，心理疗法也是治疗抑郁共病焦虑的一个很好的治疗手段，行为疗法也有助于患者克服回避行为，改善功能。

对于部分焦虑性抑郁患者，即使采用与指南一致的治疗方法，或加用心理疗法，仍会持续表现出对各种治疗手段的应答不佳。对于此类患者应尝试使用具有新型机制的抗抑郁药，如维拉佐酮，机制上属于SSRI 5-HT1A受体部分激动剂。研究显示，相比于安慰剂，维拉佐酮可有效缓解焦虑性抑郁症患者的抑郁、焦虑症状，且副作用较少。

病例报告

抑郁症患者K，女性，28岁，最近一次（12个月前）抑郁发作后，K从工作单位请假并一直接受心理治疗。最近K停用了舍曲林，抑郁症状缓解，但出现了体重增加及性功能障碍的副作用。

目前K表现为情绪低落、疲乏，常因担心丈夫、孩子、以及家庭经济等问题而难以入睡，尤其是想到自己还没有回到工作岗位时，K非常希望自己能继续工作。焦虑筛查问卷（GAD-7）提示有严重焦虑症状，但尚未符合广泛性焦虑障碍（GAD）诊断。

治疗过程

精神科医师予K低剂量艾司西酞普兰、右佐匹克隆，并鼓励K继续接受心理治疗。在随后的几次复诊中，K的症状逐渐改善，艾司西酞普兰的剂量在副作用可控的情况下缓慢增加。4个月后，K重新回到了工作岗位。

总结

焦虑性抑郁症是抑郁症的一个亚型，通常具有更为严重的抑郁症状，且治疗难度更大。相比于单一症状，抑郁与焦虑症状同时存在的患者功能损害更为严重，导致患者旷工、工作能力下降，其危害不仅涉及患者本人，还涉及到家庭和工作单位。临床医师应借助各种量表评估患者的抑郁、焦虑症状，以及功能损害的严重程度，并明确治疗目标，制定治疗方案。

焦虑性抑郁症的治疗手段包括能同时改善焦虑的抗抑郁药（即SSRIs、SNRIs、TCAs、新型机制抗抑郁药）及联用心理疗法。为控制药物副作用，初始用药应从低剂量开始，并缓慢加量。焦虑性抑郁症患者对各种疗法的应答时间较长，症状缓解所需的时间同样较长。