鼻科相关疾病诊疗指南解读

一、变应性鼻炎诊疗指南的变迁

1991 年：变应性鼻炎诊断和疗效评定标准（中华耳鼻咽喉科杂志）。

1997 年：变应性鼻炎诊断和疗效评定标准（中华医学会耳鼻咽喉科分会于海口制定）。

2004 年：变应性鼻炎诊治原则和推荐方案（中华医学会耳鼻咽喉科分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会于兰州制定）。

2009 年：变应性鼻炎诊断和治疗指南（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会 - 鼻科学组、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组于武夷山制定）。

2010 年：儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、儿科学组；中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组、中华儿科杂志编辑委员会于重庆制定）。

二、1991年变应性鼻炎诊断和疗效评定标准

（一）常年性变异性鼻炎的诊断标准

1、记分条件：

      1 ）常年性发病，具有打喷嚏（每次连续 5 个以上），流清涕和鼻黏膜肿胀 3 个主要临床表现， 1 年内发病日数积累超过 6 个月， 1 日内发病时间积累超过 0 ． 5 小时。

      2 ）病程至少 1 年。

2 、记分标准：

有明确吸入物致敏原线索。有个人或家族过敏性疾病史。发作时有典型的症状和体征。各记 1 分，共 3 分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有 1 种为 ++ 或 ++ 以上，特异性 IgE 抗体检测阳性或变应原激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得 2 分，共 4 分。鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞或肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性得 1 分。

       得分 6 ～ 8 分可诊断为常年性变应性鼻炎， 3 ～ 5 分为可疑变态性鼻炎， 0 ～ 2 分可能为非变应性鼻炎。

（二）花粉症的诊断标准

      1、季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉播粉期符合。

      2、发作期有典型的临床症状和体征。

      3、发作期鼻分泌物涂片（或结膜刮片、痰涂片）中嗜酸性粒细胞阳性，或鼻分泌物涂片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性。

      4、花粉变应原皮试反应阳性，至少有 1 种阳性反应为 ++ 或 ++ 以上，或鼻黏膜变应原激发试验阳性，眼结膜试验阳性。

      5、病程至少两年。

      6、有条件的单位可作血清、鼻分泌物特异性 IgE 检测。

三、1997年变应性鼻炎诊断和疗效评定标准

       1997 年在海口制定的《变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准》是由中华耳鼻咽喉科杂志编委会、中华医学会耳鼻咽喉科分会制定的，它不是严格意义上的诊疗指南，仅仅有诊断标准，没有治疗指南。

（一）常年性变异性鼻炎的诊断标准

1、记分条件：

      1 ）常年性发病，具有打喷嚏（每次连续 3 个以上），流清涕和鼻黏膜肿胀 3 个主要临床表现， 1 年内发病日数积累超过 6 个月， 1 日内发病时间积累超过 0 ． 5 小时。（注意：具有打喷嚏是每次连续 3 个以上，而不是 5 个，这与 1991 年标准不同）。

      2 ）病程至少 1 年。

2、记分标准：有明确吸入物致敏原线索。有个人或家族过敏性疾病史。发作时有典型的症状和体征。各记 1 分，共 3 分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有 1 种为 ++ 或 ++ 以上，特异性 IgE 抗体检测阳性或变应原激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得 2 分，共 4 分。鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞或肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性得 1 分。

       得分 6 ～ 8 分可诊断为常年性变应性鼻炎， 3 ～ 5 分为可疑变态性鼻炎， 0 ～ 2 分可能为非变应性鼻炎。

（二）花粉症的诊断标准

      1、季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉播粉期符合，至少两年在同一季节发病。

      2、发作期有典型的临床症状和体征。

      3、发作期鼻分泌物涂片（或结膜刮片、痰涂片）中嗜酸性粒细胞阳性，或鼻分泌物涂片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性。

      4、花粉变应原皮试反应阳性，至少有 1 种阳性反应为 ++ 或 ++ 以上，或鼻黏膜变应原激发试验阳性，眼结膜试验阳性。

      这与 1991 年的诊断标准是一致的。

四、2004年变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（兰州）

（一）变应性鼻炎的定义

       变应性鼻炎流行率有全球性逐年增加的趋势。变应性鼻炎本身虽不是严重疾病，但可影响患者的生活质量 ( 睡眠、学习、工作、社交和文娱活动 ) ，并可诱发支气管哮喘、鼻 - 鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等，或与变应性结膜炎同时发生。 2004 年的诊治原则和推荐方案，仍然不是“诊断和治疗的指南”。

       变应性鼻炎的定义：变应性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由 IgE 介导的介质 ( 主要是组胺 ) 释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。

（二）变应性鼻炎的分类与分度

       变应性鼻炎是诱发支气管哮喘的危险因素之一 , 两病常同时或先后发生。二者在流行病学、病理生理学和免疫病理学方面的密切联系和治疗原则多方面的共同性 , 提示上下呼吸道炎症具有一致性。积极治疗变应性鼻炎是防止或减轻支气管哮喘的有效措施之一。因此 , 诊治变应性鼻炎应注意评估有无支气管哮喘 , 并与呼吸科医师协作给予相应治疗。世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响” allergic rhinitis impact on asthma, 简称 ARIA 工作小组 (2001 年 ) 根据患者发病情况、病程和对患者生活质量的影响 , 推荐新的分类方法。

       临床工作中仍可采用季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。为适应我国实际情况 , 将传统分类和 ARIA 推荐的分类方法相结合 , 产生了季节性间歇性、季节性持续性 ; 常年性间歇性和常年性持续性鼻炎。季节性鼻炎或花粉症是每年发病季节基本一致 , 且与致敏花粉传粉期相符合临床研究报告应至少 2 年在同一季节发病 , 变应原皮肤试验阳性主要以室外变应原花粉为主；常年性鼻炎在 1 年内半数以上的日子里有上述症状 , 变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原螨、室内尘土等为主。严重程度的分类，轻、中重度疾病程度按照 ARIA 规定的分度标准执行，改变过去以记分高低作为分度标准的规定。

（三）变应性鼻炎的诊断

       1. 病史：详细询问病史，家族史，分析症状发作的时间和诱发因素，有无哮喘，评估症状严重程度。

       2. 症状：具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞 4 项症状中至少 3 项，常年性者在有症状的日子里症状每日累计达 0. 5 ～ 1 小时以上。

       3. 体征：鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀。花粉症患者往往有明显的结膜充血、水肿，严重者眼睑肿胀。

       变应原皮肤试验呈阳性反应 , 至少 1 种为 ( + +) 或 ( + +) 以上。这是诊断的必要条件。诊断和治疗当中规定有条件者可行血清或鼻分泌物特异性 IgE 检查。必要时行变应原鼻黏膜激发试验。在发作期鼻分泌物涂片和 ( 或 ) 结膜刮片嗜酸粒细胞检查阳性。

       症状记分的方法与 1991 年的标准和 1997 年海口标准基本相同，但是比 1991 年标准、 1997 年海口标准减少了 4 个喷嚏，但最少是 3 个喷嚏。

       2004 年诊治原则和推荐方案的体征记分方法仍然是一样的。与 97 年的海口标准是相同的。

（四）变应性鼻炎的治疗

       治疗原则和推荐的方案，避免接触致敏原不论采用何种治疗都必须尽量做到少接触致敏原 , 虽然不可能完全避免 , 但它是治疗策略的重要组成部分。第二是药物治疗 : 近年来由于高效、长效、安全的药物不断问世 , 使药物治疗在变应性鼻炎治疗中占有重要地位。

药物治疗：

       1 ）轻度变应性鼻炎 : 口服或鼻用抗组胺药和 ( 或 ) 低剂量鼻用激素，如症状改善不理想，可换用另一种抗组胺药或适当增加用激素的次数。根据症状特点可短期 (7d 以内 ) 应用鼻用减充血剂。儿童应用生物利用度较低的鼻用激素，按药物推荐剂量每日 1 次喷鼻；肥大细胞膜稳定剂可用于轻症患儿。

      2 ）中 - 重度变应性鼻炎 : 鼻用激素，或鼻用激素 + 短期口服或鼻用抗组胺药。如果鼻黏膜高度水肿和 ( 或 ) 合并支气管哮喘可考虑短期 (7 ～ 10d) 口服激素，然后改用鼻用激素。

      3 ）合并变应性结膜炎 : 眼用抗组胺药或肥大细胞膜稳定剂滴眼。

      4 ）合并支气管哮喘 : 糖皮质激素支气管吸入，或口服白三烯拮抗剂等，严重哮喘发作时应请呼吸内科会诊。

注意事项：

      1 ）不提倡应用含地塞米松的滴鼻剂，也不提倡使用糖皮质激素长效制剂（如得宝松、曲安奈德等）行鼻内或肌肉注射。

      2 ）对具有嗜睡副作用的抗组胺药应注意给药时间和患者职业性质（开飞机、汽车、高空作业人员等）。对具有心脏毒性的抗组胺药应慎用，应严格按照推荐剂量处方，并注意其配伍禁忌。减充血剂的使用应注意药物性鼻炎的发生和对心血管的影响。

      3 ）特殊人群：婴幼儿及儿童，有嗜睡作用的抗组胺药可影响患儿的学习能力。应考虑到某些糖皮质激素的使用可能对患儿生长发育的影响。孕妇 : 由于缺乏临床试验结果，在选择药物时应特别谨慎。按照推荐剂量使用肥大细胞膜稳定剂或生物利用度低的鼻内糖皮质激素。（注意：该标准当时没有推荐鼻腔冲洗！）

免疫治疗：

       应选用标准化的变应原疫苗或浸液进行特异性免疫治疗，坚持治疗 3 ～ 5 年通常有效。进行免疫治疗，应严格掌握适应证 :

       对药物治疗效果不理想的患者；

       合并支气管哮喘者；

       合并持续性咳嗽 ( 特别是夜间咳嗽 ) 的患者；

       对多种致敏原呈阳性反应者，免疫治疗中应密切观察、监护患者，如出现不良反应时应及时减量，严重者停止治疗。

       其他疗法：

       某些免疫调节剂和手术疗法比如下鼻甲部分切除术可有一定疗效。但是需要进行随机对照临床试验 , 以便客观评定疗效。

（五）变应性鼻炎的疗效评定标准

       疗效评定标准，根据症状和体征记分评定疗效 , 也就是治疗前总分减去治疗后总分，除以治疗前总分，在乘以 100% ，大于 66% 为显效， 65%-26% 为有效， 25% 是无效，即：

（治疗前总分 - 治疗后总分） / 治疗前总分× 100% 。

       临床研究和资料总结应设对照组包括免疫疗法 , 季节性变应性鼻炎治疗前后症状和体征记分应与当地、当年空气中飘散花粉数量和种类相比较。疗效评定分为近期和远期疗效 , 前者在特定治疗观察结束时评定 , 后者可在 1 年至数年后评定。

五、2009年变应性鼻炎诊断和治疗指南（武夷山）

       变应性鼻炎患病率高且呈上升趋势，已成为国际关注的全球性疾病，我国针对中心城市人群的初步研究表明，平均自报患病率约是 11.1% ，不同地区差异很大，为了提高我国变应性鼻炎治疗的总体水平，自 1990 年始，中华耳鼻咽喉科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会共同制定了变应性鼻炎治疗的相关标准，至 2004 年已经完成了 3 个版本， 2008 年底启动了新版的修订工作。经过学科同道近 1 年的共同努力，重点参考国外现有指南的疾病分型 , 方法和治疗原则，经过专家起草，专题讨论，全国巡讲，修改完善和大会通过等五个阶段的工作，最终形成了 2009 年版本《变应性鼻炎诊断和治疗指南》简称《指南》。与国外同类文件相比，指南省略了对相关文献的综合分析，遵从“宜粗不宜细，宜简不宜繁，”的指导原则，主要目的是方便临床推广应用。由于国内相关领域研究方兴未艾，《指南》制定中直接参考的国内文献不多，随着对疾病研究的不断深入，必将产生愈来愈多的符合国人疾病特征的科学数据。

( 一 ) 变应性鼻炎的定义

       变应性鼻炎是是机体接触变应性原后主要由 IgE 介导的鼻黏膜非感染性炎症。

（二）变应性鼻炎的分类与分度

       根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎。所谓的间歇性鼻炎就是症状发生的天数每周小于 4 天，或病程连续小于 4 周，持续性的变应性鼻炎，症状每周大于 4 天和病程大于 4 周。根据患者症状的严重程度，以及是否影响他的生活质量，包括睡眠，日常生活，工作和学习。将变应性鼻炎分为轻度和中、重度，轻度变应性鼻炎症状较轻，对生活质量尚未产生影响。中重度症状明显，或严重，对生活质量产生影响。

（三）变应性鼻炎的诊断

       1、症状：喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现 2 项以上 ( 含 2 项 ), 每天症状持续或累计在 1 小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。

       2、体征：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物，酌情行鼻内镜或鼻窦 CT 等检查。

       3、皮肤点刺试验（ SPT ）：使用标准化变应原试剂在前臂掌侧皮肤点刺 20 分钟后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照阳性对照采用组胺阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少 7 天后进行。

       4、血清特异性 IgE 检查作为变应性鼻炎诊断的实验室指标之一。确诊变应性鼻炎需要临床表现与皮肤点的试验，或者血清特异性 IgE 检测相符合。

（四）变应性鼻炎的治疗

       避免接触变应原：

       药物治疗：

       1 ）抗组胺药 : 推荐口服或鼻用第 2 代或新型 H1 抗组胺药可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状。疗程一般不少于 2 周。适用于轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎与鼻用糖皮质激素联合治疗中重度变应性鼻炎。

       2 ）糖皮质激素 : 糖皮质激素推荐鼻用糖皮质激素。可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。对中 - 重度持续性患者疗程不少于 4 周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用

      3 ）抗白三烯药：对变应性鼻炎和哮喘有效。

      4 ）色酮类药 : 对缓解鼻部症状有一定效果滴眼液对缓解眼部症状有效。

      5 ）鼻内减充血剂：对鼻充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在 7 天以内。

      6 ）鼻内抗胆碱能药物 : 可有效抑制流涕。

      7 ）中药：部分中药对缓解症状有效。

       注意：儿童和老年人的治疗原则与成人相同但应特别注意避免药物的不良反应。妊娠期患者应慎用各种药物。

       免疫治疗：变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段总疗程不少于 2 年。应采用标准化变应原疫苗由具备资质的人员进行操作。

       适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（ 5 岁以上）由尘螨导致的变应性鼻炎。

       禁忌证：

       1 ）合并持续性哮喘

       2 ）患者正使用β受体阻断剂

       3 ）合并其他免疫性疾病

       4 ） 5 岁以下儿童

       5 ）妊娠期妇女

       6 ）患者无法理解治疗的风险性和局限性。

       不良反应：可分为局部反应和全身反应。

       4. 外科治疗：

       适应证：

       1 ）经药物或免疫治疗鼻塞症状无改善 , 有明显体征影响生活质量

       2 ）鼻腔有明显的解剖学变异 , 伴有功能障碍。

       3 ）合并慢性鼻 - 鼻窦炎、鼻息肉药物治疗无效。

（五）变应性鼻炎的疗效评定标准

       疗效评定采用视觉模拟量表对治疗前后的总体症状分别进行临床疗效评定，免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束 2 年后进行。

六 、2010年儿童变应性鼻炎的诊断和治疗指南（重庆）

       我们国家 2-14 岁儿童的变应性鼻炎患病率大约为 10% ，症状和体征的特殊之处是“敬礼征”，“黑眼圈” , “鼻背皮肤横行皱褶”这三点症状成年人是不一样的 . 但是与成年人的变应性鼻炎一样，变应原阳性才能诊断儿童变应性鼻炎，所以，必须查变应原。

       口服抗组胺药剂量按年龄和体重计算， 5 岁以上儿童可用片剂， 5 岁以下儿童最好用糖浆，疗程不少于 2 周。鼻用减充血剂不大于 7 天，推荐使用羟甲唑啉类、赛洛唑啉类儿童制剂，禁用含有萘甲唑啉的制剂。推荐用 1%-2% 的高渗盐水冲洗鼻腔。这一点在成年人没有推荐。但是在儿童变应性鼻炎已经推荐了。

       疗效评定，推荐用视觉模拟量表 VAS 进行治疗前、后的总体症状和鼻部分类症状分别进行临床疗效评定，这与成年人相同。特异性免疫治疗脱敏的远期疗效评定应在 2 年疗程结束时进行。儿童变应性鼻炎容易引起支气管哮喘、上气道咳嗽综合征、分泌性中耳炎和睡眠呼吸障碍，应给予足够的重视，诊断和治疗更应规范。

七、变应性鼻炎的诊断和治疗的发展趋势

（一）变应性鼻炎的诊断要点

       只有变应原阳性才能诊断变应性鼻炎。如果变应原是阴性，就不能诊断变应性鼻炎。如果 SPT 阴性，则要查血清特异性 IgE 。如果血清特异性 IgE 仍是阴性，则应该行鼻腔局部特异性 IgE 检测和鼻激发试验。如果鼻腔局部特异性 IgE 和鼻腔激发试验仍然为阴性，则为非变应性鼻炎。

（二）鼻用激素的生物利用率

       所谓生物利用率就是鼻腔喷后少部分药物流到口咽部，如果咽下，则会产生全身副作用。生物利用度越低，它的副作用越小；生物利用度越高，它的副作用越大；比如丙酸倍氯米松鼻喷剂 BDP 生物利用度是 44% ，布地奈德鼻喷剂 BUP 的生物利用度是 31% ，丙酸氟替卡松喷鼻剂 FP 的生物利用度 0.5% 糠酸莫米松鼻喷剂 MP 的生物利用度 <0.01% ，糠酸氟替卡松喷鼻剂的生物利用度 <0.01% 。用糠酸组成的喷鼻剂它的生物利用度都比较小，所以用糠酸莫米松或氟替卡松的鼻喷剂它的生物利用度低副作用就会小。

（三）联合用药

       1、鼻喷抗组胺药 + 鼻喷激素：起初联合用 2 周，症状控制后，改为每周交替使用。用最小剂量维持最大效果（症状完全控制）。

       2、抗组胺药 + 白三烯拮抗剂：起初联合用 2 周，症状控制后，改为每周交替服用，如果不用口服药物症状完全控制，则停口服药。