肩痛与康复训练

肩关节疾病极为常见，在肌骨疾病的相关门诊中约排在第三位。很多患者已经逐渐知晓，肩痛是不能和肩周炎（五十肩、冻结肩）划等号的。肩峰下撞击(impingement)是在上世纪70年代Neer医生发现的，当时他观察到肩关节外展时，可能会发生肱骨大转子和肩峰相撞击的现象，肩峰和肱骨大转子之间的软组织会被挤压，因此有的人也会把撞击试验翻译成夹挤试验。

一开始，它被命名为“肩峰下撞击综合征”。然而，随着大家对这个问题的了解，目前更倾向称之为“肩峰下间隙综合征”。因为有的时候即使没有发生很明显的撞击，这些肩峰和大转子之间的结构仍旧可能会发生病变，这些病变的结构可包括肩峰-三角肌下滑囊，肱二头肌长头肌腱、冈上肌腱，喙肩韧带等。

如的确存在撞击性肩痛，还需通过体检，并可通过超声动态检查，了解出现的是前外侧撞击，还是前内侧撞击。前内侧撞击是喙突和肱骨小转子之间发生撞击，涉及到的软组织主要是肩胛下肌肌腱和肩袖间隙的软组织，因其不在肩峰和肱骨大转子之间，故似不应称其为肩峰下间隙综合征。

在较以往的康复训练中，经常强调做大范围的肩关节活动，尤其是像拉滑轮，爬墙来增加关节活动范围。实际上我们现在知道，当冈上肌腱因病存在撞击的可能性时，肩外展超过20～30度时，便会产生大转子和肩峰之间的撞击。这种撞击有时候会伴随肱骨头的上移，主要的一个原因是，肩袖肌群及肩胛骨稳定肌群无力，不能使肱骨头在肩胛盂上产生正常的滚动-滑动，从而产生肱骨头的过度上移，这种现象可以用动态超声观察到。可以想象一下，在这种情况下面做大范围忍痛地滑轮和爬墙运动，只会加重病情。

除了原发性冻结肩（俗称五十肩、肩周炎）外（主要是不明原因的累及肩袖间隙、喙肱韧带和关节囊等部位的炎症、异常组织增生），一些所谓的肩周炎里面，很多患者会因为创伤、糖尿病、偏瘫等，出现肩关节囊外的病变，比如关节囊外的肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊，冈上肌腱等处的病变，并可能成为痛源。

如何设计一个准确的训练，适当改善肩袖的力量和协调、维持肩关节的稳定性，相当重要。除了肩袖肌群本身的无创训练外，还要考虑其他相关问题。例如，上交叉综合征（含胸、驼背、头前位）可造成肩胛骨前突（压低喙肩弓），胸小肌紧张能造成喙突下移（压低喙肩弓），胸大肌紧张可以造成肱骨内旋（以缩小大转子和喙肩弓的距离而产生撞击）。喙突下移也可造成前内侧撞击。这就是为什么在训练当中，要注意颈深屈肌的训练，胸椎柔韧性训练、肩胛骨稳定性训练，以及胸肌放松训练的原因。

肩胛稳定性的练习主要应包括斜方肌下束和前锯肌的练习，这对肩胛骨贴近胸廓的稳定性起主要作用，并可能由此增加肩峰下间隙的宽度。肩袖肌群训练，包括小圆肌和冈下肌的外旋训练、肩胛下肌的内旋训练，和冈上肌的外展训练（注意限制外展角度以避免撞击）。这些训练可帮助肩关节具备更好的稳定性。这些肩袖肌肉的协调配合，使肱骨头能够在肩胛盂内实现比较好的、符合生物力学的滚动和滑动，避免出现异常运动。肩部运动不单单是盂肱关节和肩胛胸壁联合的活动，还有肩锁关节和胸锁关节的活动（此二关节直接关联了肩胛骨的活动），康复训练时也需考虑来自这两个关节方面的问题。相当一部分患者的肩痛与神经根性颈椎病、颈椎关节突关节综合征、肩胛上神经卡压等问题有关，训练或治疗上也需注意。

这里并没有完全否定拉滑轮和爬墙练习。如果在滑轮和爬墙练习中没有出现明显的撞击，而这个时候患者的问题确定是来自于关节囊内，他（她）还是可以考虑采取这种大范围活动方式的。前提是，进行这种活动时，肱骨头是以接近正常的方式在进行滚动和滑动。