恶性黑色素瘤的早期发现和治疗

恶性黑色素瘤是一种高度恶性的皮肤肿瘤。近年来，恶性黑色素瘤的发病率在欧美国家白种人群中有所上升，每年新增的患者可达5万，而在我国恶黑的发病率也不低。恶黑的特点为发展快、转移早、易复发、治疗效果不理想。主要发生于中老年人，近年来发病年龄有年轻化的趋势。在本人的门诊患者中，每月都有相当数量的疑似黑色素瘤的病例前来就诊。

皮肤恶性黑色素瘤临床病理分型以浅表扩散型，恶性雀斑样痣，结节型，肢端雀斑样痣型较为多见，其他如巨大毛痣恶变的恶性黑色素瘤，口腔、阴道、肛门粘膜来源的恶性黑色素瘤等较为少见。国外高加索人种一般以浅表扩散型最常见，约占65%～70%，在我国以肢端雀斑样黑色素瘤最多见，据统计该型占我国黑色素瘤的41%。

目前认为恶黑发病因素中欧美人主要与日照有关，其次皮肤癌家族史、肤色、日晒伤，长期暴露在紫外线的照射下都是诱发因素。白人黑色素瘤高发与日光中的紫外线灼伤，通过诱导DNA突变而加速肿瘤形成有关。而在亚洲人中，恶性黑色素瘤部分发生在足跟、手掌、指(趾)甲下等接触紫外线极少的地方，其病因尚不明确。这些部位发生恶黑可能与不恰当的习惯或处处置，如反复摩擦，切割溃破、激光、冷冻等局部刺激诱发色素痣的迅速生长和恶变有关。

恶黑多位于皮肤体表部位，易于被发现，ABCDE诊断方法被大多数学者所认同：不对称性（asymmetry A）；弥散状边缘（border B）；颜色不均（corlor C）；直径（diameter D）多＞5mm，隆起或增大趋势（elevation E）。

早期的黑色素瘤常常会被认为是普通的黑痣，从而忽视了带来的危险。很多患者的病灶可能已经是有所恶化，如果不及时有效发现可能给患者健康带来的严重的威胁，因此如何早期发现和手术治疗黑色素瘤是整个治疗的关键。我们并非主张对所有黑色素痣作预防性的切除。一般来说良性黑色素痣表现为棕黑色的色素沉着，类似斑疹或丘疹，色素痣表面均匀无斑点，无溃破出血，无脂溢性角化，无黑色素细胞损伤等，光滑圆润，边缘平坦规则及界限清晰，对此类情况判断其色素痣若表现比较稳定的可暂时观察。但是出现以下一些因素时应予以特别注意：1、颜色变化：大多数恶性黑色素瘤有棕黑、红、白或蓝混杂不匀，遇皮痣出现颜色改变，应特别提高警惕。2、病灶大小或表面变化：色素痣出现水肿或丧失原有光泽或变黑灰色粗糙、灰色或出血不容易愈合，损伤部位存在红斑。3、感觉变化：局部常有发痒、灼痛或压痛，是常见的恶性黑色素瘤的症状表现。4、表面不光滑或者结痂，常粗糙而伴有鳞形或片状脱屑。有时有渗液或渗血，病灶可高出皮面。5、边缘变化：常参差不齐呈锯齿状改变，边界模糊不清，为肿瘤向四周蔓延扩展或自行性退变所致，有些边缘出现小斑点或者卫星灶。出现上述情形时我们建议患者及时就诊，行手术切除病理检查。很多患者对该病认识不足导致确诊偏晚，从而影响了治疗效果，这可能是造成恶黑生存率偏低的一个重要原因。

手术、化疗、放疗与免疫治疗是目前治疗恶黑的主要手段。临床分期与恶黑患者的５年生存率具有很高的相关性，是恶黑的重要的独立危险因素，临床分期越晚，预后越差。目前最常用的是病理Clark分级法进行分级：Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯， 但未到真皮网状层。Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。 Ⅴ级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层。恶黑常发生于头面部，躯干、足底、手指、足趾、甲下等处。早期恶黑经外科扩大切除后９５％以上可治愈，因此，早期发现与早期治疗非常重要。临床上对恶黑肿瘤切除后常通过整形外科技术重建皮肤缺损问题，包括采用游离植皮、转移皮瓣如任意皮瓣，筋膜皮瓣、复合组织瓣等重建创面。淋巴结清扫可防止进一步的远处转移，但并非所有的研究都认为清扫术能提高生存率。目前倾向Ｂ超或PET-CT对软组织区域淋巴结进行初筛，查体及影像学检查阴性可随访，必要时Ⅱ期行淋巴结清扫术。

手术对于仅有淋巴结侵犯而无远隔转移的恶黑提供了最佳的治愈机会，但不建议行预防性淋巴结清扫。淋巴结清扫术后主要并发症为淋巴漏造成的局部伤口积液，皮缘坏死，患肢淋巴水肿。近年来一些关于新的白细胞介素应用于恶黑的研究不断涌现。干扰素可用于恶黑术后的辅助治疗，因为与观察组相比，大剂量干扰素治疗显著提高了５年无复发生存率和５年总生存率。随着免疫治疗研究进展，特别是受到利妥昔单抗、贝伐珠单抗在恶性淋巴瘤及结直肠癌治疗中成功的影响，恶黑抗体治疗成为肿瘤免疫治疗的重要研究内容。由于恶黑恶性程度高，早期易发生淋巴和血行转移，预后差，手术对恶黑的治疗意义重大，不管是早期、局部进展期还是有远处转移的恶黑患者，若手术有可能完全切除所有病灶，均应尽量手术。