拔T管致胆漏腹膜炎的原因及防治探讨

       近年来，胆道引流术后拔T管引起的胆漏腹膜炎有增多趋势。我院1993～2001年间共发生15例，本文总结这15例临床资料结合国内文献试探讨其原因及防治对策。

临床资料

       1、一般资料：自1993～2001年因胆石症共行胆总管切开T管引流术734例，男345例，女389例，年龄22－88岁，平均年龄58岁。其中1993～1995年间210例，男91例，女119例，年龄27－78岁，平均55岁；1996～2001年524例，男254例，女270例，年龄22－88岁，平均61岁。共发生胆漏15例，男4例，女11例，年龄25～84岁，平均58岁。

       2、发病率：1993～2001年共发生胆漏15例，发病率2.0％。其中，1993～1995年发生2例，发病率1.0％，1996～2001年发生13例，发病率2.5%。

       3、伴发症：15例中合并糖尿病5例，低蛋白血症6例。

       4、发病及手术情况：15例均为首次手术，其中11例为急症手术，均发生在1996年以后，其中5例有胰腺炎，4例为重症胆管炎；4例为择期手术。

       5、材料：术中均使用表面氯化的乳胶T管。

       6、拔管时间：术后二周拔管5例，三周拔管8例，四周拔管2例。   

       7、临床表现：拔管后均出现腹痛，发热等症状，腹痛起始并集中于右上腹，2例逐渐扩大至全腹痛，发热最高达39℃；右上腹都有压痛。

       8、治疗及结果：6例单纯行抗炎解痉等对症治疗，7例加行经原窦道置入导尿管引流而愈。上述13例治疗时间均在1周以内，余2例因症状、体征加剧而手术探查，发现腹腔内多量胆汁，1例重新置入T管，1例仅行腹腔引流术而愈。

讨论

       1、胆漏发病率：Corbett⑴1986年报道拔T管后胆漏发生率为0.8%，本院1993～1995年发病率为1％与此相近，但1995～2001年发病率却上升至2.5%，呈明显升高。查阅国内文献，1989年至1995年仅有8篇临床报道，并无发病率统计，1996年至2001年共有37篇相关报道，发病率从0.78%至10%不等⑵－⑷。另外，上海市华山医院近年亦有发病率>10%的临床资料，因此，拔T管后胆漏的发病率在近年确有上升趋势。

       2、原因：往往由多因素综合造成。

       2.1 病人源性：

       2.1.1 年龄：近年发病年龄的上升是可能原因之一，年龄大者组织愈合能力差，但到目前尚无临床资料支持。本文中1993～1995年210例平均年龄为55岁，1996～2001年524例平均年龄61岁，后者虽大于前者，但并无显著性差异。

       2.1.2 伴发症：文献资料显示合并有糖尿病、贫血、低蛋白血症或长期使用激素者因组织愈合能力下降而影响窦道形成，但到目前为止尚无前瞻性的研究结果支持。本文15例中5例合并糖尿病，6例有低蛋白血症可能为发病的促进因素之一。

       2.1.3 手术时机：魏忠⑸等认为急性期手术对胆漏的发生有促进作用。本文15例中有11例为急症手术。其中5例有胰腺炎，4例为重症胆管炎。可能此时组织水肿，周围渗液多，胰腺炎时分泌的胰酶可分解纤维素，这些对窦道生长不利，易于发生胆漏。

       2.2 医源性

       2.2.1 技术：（1）手术：T管太粗、胆管过度解剖、缝合太密太紧等都可能减少血供而影响愈合，短臂太长与误将T管缝合在胆管上等则增加拔管时撕裂窦道的危险性；（2）拔管：拔管时使用暴力常使T管在拔出过程中撕裂窦道；（3）胆道压力升高：包括胆总管残余结石，下端括约肌狭窄，乳头部新生物及拔管前未将胆汁放尽等因素，均可使胆道内压增高，拔管后胆汁易从窦道薄弱处渗漏。

       2.2.2 材料：（1）T管：Deaver自1904年起使用天然橡胶T管后，胆漏极少发生；Walz等⑹179例使用橡胶T管，无1例发生胆漏，但天然橡胶可引起过度炎症反应甚至因胆盐沉积于管壁而影响引流，故人们又先后选用聚氯乙烯、硅胶、乳胶等来制作T管。Winstone⑺等发现使用聚氯乙烯T管使胆漏腹膜炎增多；Horgan⑻报道4例因使用硅胶管而出现胆漏。江献川⑼主张使用复合材料T管，如短臂用硅胶使组织相容性提高以避免胆盐沉积，长臂用天然橡胶增加周围组织炎症以促进窦道生长。

       3、治疗：诊断不难确定，凡拔管后腹痛且上腹有压痛者均应怀疑，经窦道造影或胆道镜检即可确诊。本文中6例单纯经药物治疗，7例加行原窦道导尿管置入引流痊愈，说明胆漏后为局限性腹膜炎表现者多可经保守治疗而愈。方法上首先强调早期经原窦道置入引流管引流，何晓军⑽、顾宝泉⑾、费建国⑿等主张同时行窦道造影，可观察漏口位置。漏口位于腹壁窦道交界处者居多，此时置入引流管成功机会大，效果佳，即使漏口位于胆管窦道交界处，只要能在透视下置入引流管，必要时B超引导下作腹腔穿刺置管引流，痊愈的机会仍较大。近年随着内镜技术的引进，早期行ERCP胆管引流亦不失为一种选择。尽管未见有报道，但在上海市各大医院均已成为常规治疗手段。在保守治疗中，如出现症状、体征加重，则应果断地手术探查，作腹腔引流或再加行胆道引流术。Corbett⑴等报道75%的胆漏者需再次手术，死亡率达6%。国内的再次手术率为17％～65%⑵－⑷⑼不等。

       4、预防：由于病因为多因素，因此须在多个环节上减少发病机会。

       4.1 拔管时间个体化：年老体弱者，合并有糖尿病、低蛋白血症、贫血、长期使用激素者，急症手术尤其伴有胰腺炎或重症胆管炎者，拔管时间宜延长至4～6周。拔管前应遵守常规，行夹管试验及T管造影。拔管前应放尽胆汁。

       4.2 手术技术：（1）术中勿过度解剖胆管；T管口径适当，必要时可减去长臂对侧短臂周径的一半；短辟长宜1.5～2.5cm，与长臂连接处对侧应剪去三角形小窗；缝合时宜间断缝合T管上端一侧，勿过密过紧；同时防止误将T管缝在胆管上；T管在腹腔内行程宜短直；拔管切忌用暴力；吴成亮⒀等主张将大网膜包裹T管以利窦道形成。（2）引流适当，尤其是局部炎症较重时，引流不好可使局部积液感染，影响窦道生长；（3）Moss⒁等主张行T管及窦道间隙造影以确定窦道完整后再拔管。范钦忠⒂则设计双腔T管作拔管前窦道造影预防胆漏。其双腔T管分T管腔、造影腔和注药管三部分。T管腔即普通T管内腔。造影腔为带散在小侧孔、包绕T管外壁的潜在腔隙，其内端至T管长短臂交界处，外端延伸至长臂的腹壁切口外，两端与T管外壁密切粘合。注药管为内径2mm的塑胶管，从T管长臂远端侧面入T管腔而在造影腔中部出T管开口于造影腔内。共行窦道造影274例，显示窦道完全形成后再拔管，最短9天，最长136天，拔管后无一例发生胆漏。

参考文献：

⑴   Corbett CRR, et al. Bile peritonitis after removal of T-tubes from the common bile duct. Br J Surg 1986;73(8):641

⑵   张道峰，等。拔T管后胆漏的原因及处理23例分析。宁夏医学杂志2000;22(7):427

⑶   王永强。胆总管术后拔T管致胆漏32例分析。南通医学院学报1999;19(1):113

⑷   丁锦辉，等。胆总管探查术后拔T管致胆漏4例临床分析。新疆医学1999;29(3):137

⑸   魏忠，等。常规拔T管所致胆漏5例报告。肝胆外科杂志1999;29(3)137

⑹   Walz M, et al. Biliary peritonitis following bile duct revision with T-drainage implantation problems of choosing the right material. Chirurg 1990;61(5):409

⑺   Winstone NE, et al. Biliary peritonitis following removal of T-tube.Lancet 1956;1(4):843

⑻   Horgan PG, et al. Biliary leakage and peritonitis following removal of T-tubes after bile duct expoloration. Br J Surg 1989;76(11):1296

⑼   江献川。T管滑脱或拔除致胆汁性腹膜炎。浙江医科大学学报1996;25(1):16

⑽   何晓军，等。拔除T管所致胆漏的治疗和预防。肝胆外科杂志2000;8(2):131

⑾   顾宝泉，等。T管拔除并发胆汁性腹膜炎10例分析。南通医学院学报1999;19(1):108

⑿   费建国，等。拔T管后致胆汁腹膜炎15例分析。现代中西医结合杂志1999;8(12):1982

⒀   吴成亮。大网膜包裹T管预防拔管后胆汁性腹膜炎。浙江医学2000;22(2):113

⒁   Moss JP. Historical and current perspectives on surgical drainage. Surg Gynecol Obstect 1981;152:517

⒂   范钦忠。双腔T管窦道造影预防拔管后胆漏的临床研究。中华普通外科杂志2002;17(5):269