男性更年期综合征的发病机制与诊断

部分男性在中年以后出现了与女性更年期相似的症状与体征，称为男性更年期综合征。主要表现为性欲减退、勃起障碍、情绪波动、骨密度降低、肌肉力量减弱等。男性更年期综合征是男性由成熟走向衰老过程中出现的健康问题，表现出很大的个体差异。迟发性性腺功能减退症(late-onsethypogonadism,LOH)是男性更年期综合征的主要表现形式，低睾酮水平和/或睾酮受体异常是LOH的基本病因学机制。男性更年期综合征是老龄化过程中多种因素共同作用的结果。


LOH的基本发病机制

LOH是睾酮水平低下和/或靶组织器官对睾酮作用的敏感性下降所致。

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低睾酮水平：
睾酮由睾丸间质细胞合成与分泌，受到下丘脑-垂体-睾丸轴调控，并可反馈作用于垂体和下丘脑。随着年龄增长，睾丸间质细胞数量减少与功能变化或者下丘脑-垂体-睾丸轴反馈调节障碍，睾丸对促性腺激素激素反应性降低以及垂体对促性腺激素释放激素反应性降低，都将导致睾酮水平下降；与性激素结合球蛋白结合增加，进一步加重功能性睾酮水平的下降。随着男性年龄增加，生物活性睾酮(血清游离睾酮和白蛋白结合睾酮)水平显著下降。40岁以后，血清睾酮水平显著低于其10年以前水平，以每年0.5%～2.0%的速度逐步下降，多数80岁以上的老年男性血清睾酮水平下降到青春期前水平。需注意的是，男性在自然衰老过程中血清睾酮水平下降呈现出很大的个体差异。

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睾酮受体异常：
睾酮受体存在于人体众多组织器官中。在男性生命后期进程中，许多组织器官可能出现睾酮受体水平下调及其敏感性降低，从而导致部分睾酮水平正常的中老年男性也出现男性更年期综合征；对低血清睾酮水平下降的男性，睾酮作用低下的临床表现将更加明显。有研究表明，睾酮受体基因突变与睾酮不敏感有关。

睾酮对生殖系统的作用比较明确，LOH的低睾酮水平或者睾酮受体异常，将直接影响中老年男性的性欲唤起或勃起功能的维持。


LOH对伴发疾病的影响

男性更年期常伴有高血脂、高血糖、高血压等代谢性疾病。目前的研究表明，LOH患者低睾酮水平与糖脂代谢异常、高血压等存在相关性。LOH及其伴发的高脂血症、糖尿病、高血压、肥胖等逐渐被认为拥有共同的病理生理学基础。雄激素阻断在治疗前列腺癌的同时，患者出现糖尿病、心血管疾病的风险大大增加；而睾酮补充治疗能够改善糖脂代谢，减轻腹型肥胖、降低胰岛素抵抗。
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低睾酮水平对血脂代谢的影响：
血清睾酮水平与TC、TG水平呈负相关。去势治疗的前列腺癌患者，血清睾酮水平大幅降低，TC、TG、LDL-C出现升高，低睾酮水平对血脂代谢的影响具有持续性。脂肪组织中存在有睾酮受体，睾酮可使多能干细胞向脂肪组织转化减少，抑制内脏脂肪堆积。腹型肥胖与低睾酮水平具有相关性，而睾酮补充治疗可使患者脂肪量明显降低，而体质量保持不变。

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低睾酮水平对糖代谢的影响：
低睾酮水平是2型糖尿病及胰岛素抵抗的独立危险因素，生物活性睾酮水平低下的男性容易罹患2型糖尿病。雄激素阻断治疗的前列腺癌患者发生胰岛素抵抗、糖尿病的风险明显增高。睾酮补充治疗可改善胰岛素抵抗与空腹高血糖。

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低睾酮水平对血压的影响：
低睾酮患者容易发生原发性高血压。睾酮能够作用于血管内皮细胞并有利于内皮细胞再生，内皮细胞释放NO增加导致血管舒张。睾酮替代治疗可以改善血管舒张功能，降低高血压。新近出现的高血压与糖尿病患者，应用睾酮控制血糖、血压效果优于饮食和运动。


LOH的危险因素（略）



男性更年期综合征的临床诊断

在老龄化过程中，男性的睾酮水平或睾酮受体水平下降是渐进式的，影响因素也千差外别，因而男性更年期综合征临床症状也表现出很大的个体差异。有的男性能够无明显症状地平稳度过，有的则表现出明确的低睾酮为基础的临床症状。尽管对男性更年期综合征的病因学机制有了足够的认识，但是对男性更年期综合征的临床诊断来说仍然缺乏统一的标准。通常采用症状评分量表与检测睾酮水平进行临床诊断。
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症状评估：
老年男性雄激素缺乏(androgendeficiencyinagingmale，ADAM)问卷与老年男性症状量表(agingmales′symptomsscale，AMS量表)是目前研究男性更年期综合征的2个最常用测量工具。ADAM问卷与AMS量表在不同人群的敏感性及适用性基本一致。

ADAM问卷有10个问题，问题1或7或其他任何3个问题回答"是"的即为阳性问卷。10个问题为：①是否有性欲降低；②是否觉得精力不足；③体力和耐力是否减退；④是否身材变矮；⑤生活乐趣是否减少了；⑥是否垂头丧气或脾气暴躁；⑦勃起能力是否降低；⑧体育活动是否减少；⑨吃完晚饭就想睡觉；⑩工作表现和效率是否退步。

AMS量表有3个分量评分：性功能症状、精神心理症状以及躯体症状评分，每个分量有各自的严重程度评分。性功能症状评分(问题12，14～17的总分)：5分为无症状；6～7分为轻度；8～10分为中度；≥11分为重度。精神心理症状评分(问题6～8，11、13的总分)：5分为无症状；6～8分为轻度；9～11分为中度；≥12分为重度。躯体症状评分(问题1～5，9、10的总分)：7～8分为无症状；9～12分为轻度；13～18分为中度；≥19分为重度。17个问题为：①一般健康的感觉下降；②肌肉关节疼痛；③多汗；④睡眠障碍；⑤嗜睡并经常感觉疲乏；⑥容易发脾气，易怒；⑦精神紧张、坐立不安；⑧焦虑、惊恐；⑨体力衰竭、缺乏活力；⑩肌力下降、感觉虚弱；⑪压抑、抑郁；⑫感觉过了人生高峰状态；⑬感觉筋疲力尽、处在最差状态；⑭胡须生长减慢；⑮性能力与性生活频度下降；⑯晨起阴茎自主勃起次数减少；⑰性欲望下降。
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睾酮水平：
诊断LOH的睾酮水平标准存在争议。欧洲8个中心的研究结果采用的是血清总睾酮水平<11nmol/L。国内9个中心研究表明，综合患者勃起维持障碍、晨勃减少、性欲下降3个症状，将诊断标准设定为总睾酮水平<13.21nmol/L和游离睾酮<268.89pmol/L，可以更精准地诊断中老年男性LOH。

另外，笔者认为，由于男性睾酮基线水平差异以及老龄化过程中的个体差异，结合量表评分及血清睾酮水平后，诊断性的雄激素补充治疗也可作为男性更年期综合征的辅助诊断依据。

总之，睾酮水平低下和/或睾酮受体异常是男性更年期综合征的基本病因学机制。睾酮作用低下不仅导致中老年男性出现更年期症状和体征，也能使男性更年期更容易合并其他代谢性疾病。除了老龄化因素外，肥胖、不良生活方式、某些慢性疾病也会导致男性更年期综合征的出现或者提前出现。必须强调的是男性更年期综合征是多因素综合作用的结果，其发生机制仍有待于更深入的研究。在临床诊疗过程中需要结合患者的血清睾酮水平与临床症状评估综合考虑。