慢性盆腔痛的基本药物治疗

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）一般是指由各种功能性或（和）器质性原因引起的表现为盆腔及其周围组织的非周期性疼痛的一组疾病或综合征。时间至少持续3-6个月，严重至足以导致功能丧失或需要治疗，且与妊娠无关。慢性盆腔痛的可能病因有多种，可源自盆腔内任何器官系统的病变或功能障碍。在之前的推送中我们介绍了引起女性慢性盆腔痛的常见病因，以及为了诊断慢性盆腔痛，您需要接受哪些检查。那么，对于初步诊断慢性盆腔痛的女性，都有哪些基本的药物治疗方法呢？

在治疗开始之前，患者应该明确，慢性盆腔痛的治疗没有所谓的“灵丹妙药”或立竿见影的方法，需要通过逐步、阶段性的治疗以期达到最佳的治疗效果，最重要的目标是降低疼痛不适，改善生活质量和恢复身体功能。在治疗之前，患者与医生共同明确治疗目标和设定合理的预期对于坚持治疗方案、获得良好的效果非常重要。

目前主要的治疗方案包括：根据可能的诊断尝试经验性治疗、深入诊断性评估后进行定向治疗以及直接针对疼痛进行的非特异治疗。

1根据可能的诊断尝试经验性治疗

治疗慢性盆腔痛女性患者的一个方法是针对最有可能引起患者慢性盆腔痛的病因序贯给予药物治疗。例如，子宫内膜异位症是引起慢性盆腔痛的最常见妇科病因。如果基于病史和体格检查结果推测诊断很可能为子宫内膜异位症，则尝试使用针对子宫内膜异位症的药物治疗一段时间。若治疗不成功，则开始尝试另一种药物治疗。若其中一种治疗能缓解患者的盆腔痛，那么子宫内膜异位症是慢性盆腔痛病因的可能性增加。但值得注意的是，由于治疗效果往往不具有特异性，所以症状缓解并不能作为诊断的绝对证据。例如，针对子宫内膜异位症的激素治疗也可以改善盆腔淤血综合征、肠易激综合征或间质性膀胱炎。

因此，如果在全面的初始评估后，印象诊断与子宫内膜异位症最相符合，那么大多数专家会考虑经验性药物治疗这种安全有效的方法，而无需手术确诊。

 通常序贯给予的一线药物包括：

01①给予最大剂量的非甾体类抗炎药（NSAIDs），例如：布洛芬800mg，口服，每8小时1次。由于个体反应的差异，若4-6周后首次给予的NSAIDs无效，应尝试另一种该类药物。
②口服避孕药（COCs），1个月为1个治疗周期，连用2-3个月。若患者没有明显的NSAIDs副作用，那么应继续使用NSAIDs。
③连续给予口服避孕药，即不必停药以使月经来潮。该方案对周期治疗失败的女性有一定的效果。

若NSAIDs联合连续COCs治疗2-3个月后未成功，则应尝试二线药物治疗：

02①已被临床随机性试验证实有效的连续孕激素治疗包括：
醋酸甲羟孕酮(初始口服剂量10mg/d，根据耐受情况，剂量可增至高达50mg/d)；醋炔诺酮(初始口服剂量2.5mg/d，可增至30mg/d)；皮下给予长效醋酸甲羟孕酮104mg，每3个月1次；左炔诺孕酮宫内释放系统，在一项随机临床试验中，左炔诺孕酮宫内释放系统能缓解子宫内膜异位症女性患者的盆腔痛，在这方面其与促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)同样成功。
②促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），例如，肌内给予醋酸亮丙瑞林3.75mg、每4周1次，或者肌内给予11.25mg、每12周1次。同时应考虑使用恰当的反加疗法方案以最大程度地减少副作用，但如果治疗持续6个月或以上，尤其重要的是要避免骨密度丢失。
③总剂量200-400mg/d的达那唑，分2次给药。为实现闭经和迅速缓解疼痛症状，最大总剂量可增至800mg/d。应不间断持续治疗2个月，若治疗成功，可持续治疗长达9个月。该治疗的缺点在于其药物副作用。

若经验性药物干预治疗失败，则可选择在腹腔镜下进行手术评估和治疗。若患者愿意，可用手术治疗代替经验性药物治疗；若发现盆腔肿块，最初就应采用手术治疗(以排除肿瘤)。

2深入诊断性评估后进行定向治疗

采用深入的诊断性检测，以在开始特异性治疗前发现能引起患者慢性盆腔痛的具体病因（如果能发现病因的话）。尽管专门针对患者诊断来进行治疗可能比较理想，但确定诊断可能需要进行昂贵的实验室检查和影像学检查，并往往需要手术探查帮助确诊。如果已经做出具体诊断，应选择定向治疗，治疗方式简单总结如下。

 慢性盆腔炎性疾病

01有盆腔炎性疾病既往史的女性随后发生慢性盆腔痛的风险显著。若怀疑患者存在持续的或亚临床型感染，应开始抗生素治疗，但关于经验性抗生素治疗的疗效尚无高质量的证据。

 盆腔淤血综合症

02尽管该诊断仍然存在争议，但有证据显示，部分存在盆腔静脉血管曲张和静脉淤滞(由盆腔静脉造影证实)的女性存在相关慢性盆腔痛。两项随机临床试验显示，GnRH-a或人工合成孕激素能有效减轻盆腔淤血相关的盆腔疼痛。其他一些尚未经随机临床试验验证的治疗方法包括：子宫及双附件切除术；卵巢静脉栓塞术，可伴或不伴髂内静脉栓塞；硬化疗法；手术结扎卵巢静脉。

 子宫腺肌病

03GnRH-a治疗或植入左炔诺孕酮宫内节育器可能有效。对于要求保留子宫的患者也可以选用微波、HIFU等能量物理治疗，但对于疼痛控制的远期效果可能欠佳，有时需要联合药物治疗。症状明显且不适合药物治疗或治疗无效的患者，子宫切除术是改善症状最有效的方案。

 平滑肌瘤

04移除平滑肌瘤或减小其体积可以缓解慢性压迫症状。平滑肌瘤出现慢性盆腔痛的表现不常见，因此一般不需要为了缓解慢性疼痛而行平滑肌瘤治疗。子宫平滑肌瘤的治疗推荐主要是基于一些非随机且通常没有对照的报告。治疗方法的选择取决于平滑肌瘤的大小、位置、症状、患者的年龄以及患者的意愿。

 粘连

05尽管一些观察性研究表明粘连松解术有一定的疗效，但现有的最佳证据显示，对于大多数存在慢性盆腔痛或慢性腹痛的女性患者而言，盆腔粘连松解术并不能有效缓解慢性疼痛。粘连松解术缺乏明显益处可能与其术后粘连的再形成/新形成发生率较高(大于70%)相关，也可能是因为粘连并不是导致患者疼痛的原因。由于粘连松解术常伴有严重的并发症，如肠穿孔和术后新的粘连形成，所以一般不推荐将其用于治疗慢性盆腔痛。

 肌筋膜疼痛综合征(触发点痛)

06虽然慢性盆腔痛患者往往可见腹部和盆腔肌筋膜痛和局灶压痛点(与触发点相符)，但该疾病的治疗是基于个案的临床经验，而不是一些严格的临床试验。治疗肌筋膜痛有效的方法包括：物理治疗(冰敷、热湿敷、牵引、按摩、超声、经皮电刺激、肌肉电刺激和生物反馈治疗)。触发点注射，用两指将触发点处的皮肤绷紧，然后将一根连接了注射器的针头插入触发点，每个触发点都注入局部麻醉剂。大部分患者在1-2次治疗后可有所改善，但可能需要每几日至每两周注射数针，干针疗法、生理盐水注射和A型肉毒毒素注射也可用于触发点注射。局部麻醉药贴片，至少一项安慰剂对照随机试验表明，用5%利多卡因贴片贴于触发点疼痛部位有效。针刺治疗，在肌筋膜疼痛处直接进针可能会有一定的效果，但有研究认为针刺后的治疗反应大多源于安慰剂效应。

 肠易激综合征

07根据患者症状的严重程度，可单独或联合采用膳食调整、行为改变、药物治疗及心理治疗。

 间质性膀胱炎

08目前可用的方法都不能治愈该病。给予患者持续性物理治疗和/或药物治疗可达到缓解。
3非特异性镇痛

非特异性镇痛是直接针对疼痛进行治疗，而不是依据具体诊断。对于定向治疗失败或疗效欠佳的患者、或无法明确诊断的患者，可开始非特异性治疗，即不考虑病因而直接进行针对疼痛的治疗。

镇痛药物，包括非阿片类药物和阿片类药物，前者如阿司匹林、非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚。非甾体类抗炎药的疗效存在较大的个体差异。因此，至少在试用3种不同的甾体类抗炎药，确认无效时再改用其他药物。阿片类中枢性镇痛药对急性疼痛的疗效已经得到了公认，但对慢性盆腔痛的治疗尚有争议，可以试用于其他治疗均失败的慢性盆腔痛患者，但要注意防止医源性成瘾。

部分慢性盆腔痛患者的疼痛具有神经病性的特征。神经病性疼痛是指在无进行性组织损伤的情况下，由神经系统障碍引起的疼痛。这种疼痛往往呈锐痛、刺痛或灼烧痛，并常在感觉缺失区域感受到。正常情况下不足以引起疼痛的轻微刺激(如轻触或冷空气)可以加剧疼痛。疼痛往往长期存在，并引起明显不适。神经病性疼痛可采用小剂量的阿米替林、去甲替林、加巴喷丁或麻醉剂治疗。一项试验将56例慢性盆腔痛女性患者随机分配至接受加巴喷丁、阿米替林或两者联用，结果显示，在这2年的随访期间，这3组患者的症状均得到了明显缓解。单用加巴喷丁或加巴喷丁联合阿米替林治疗的患者的疼痛缓解情况明显优于单用阿米替林的患者。在许多用于治疗神经病性疼痛的药物中，加巴喷丁和普瑞巴林越来越被疼痛专家和神经科医生接受为首选治疗药物。

对伴有抑郁症的慢性盆腔痛患者，常需要接受抗抑郁药治疗。三环类抗抑郁药可以增强慢性盆腔痛患者对疼痛的耐受性，提高睡眠质量，减轻抑郁症状，使疼痛强度减弱、持续时间缩短。联合应用不同作用部位及作用机制的药物可以提高疗效，例如对肌痉挛或紧张导致的疼痛， 联合应用镇静剂(或肌松药)和阿片类镇药(或非甾体类抗炎药)可以取得较好的效果。