宫角妊娠

宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠，从严格的定义上不属于异位妊娠。随妊娠进展，其妊娠结局有三种：孕囊停止发育，致流产；孕囊在宫角处向外扩展，使宫角膨胀外突，最终导致宫角破裂；亦可向宫腔扩展，妊娠可延至晚期而自然分娩。因宫角部肌层组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕囊种植在此，可随着妊娠进展出现肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命。
病因
总的来说，宫角妊娠与异位妊娠病因相似，盆腔感染、宫腔操作、宫内节育器、性激素异常、子宫手术史以及合并子宫肿瘤、子宫畸形均是孕囊不能着床于适当部位、造成宫角妊娠的危险因素。此外生殖助孕技术也是需要引起注意的因素。
临床表现
表现为子宫不对称性增大，由于局部肌层厚，在未破裂前可无任何症状，部分病例以流产为妊娠结局，其妊娠维持时间较长，常可延至妊娠8～12周才来院就诊，就诊时常主诉较严重的腹痛，可伴有或不伴有阴道流血。而且一旦宫角破裂则出息来势凶猛，患者可出现腹部剧烈疼痛及迅速出现休克症状。大多数宫腔角部妊娠患者可继续妊娠，在妊娠期可能出现持续性盆腔疼痛以及反复性阴道流血，在妊娠及或分娩过程中子宫破裂及第三产程胎盘残留等。
检查
常规检查手段主要依靠超声，临床对怀疑宫角妊娠者应尽量做阴道彩超，有条件的医院可以做经阴道三维彩超，可提高诊断率；对于不能确诊的宫角妊娠可行腹腔镜检查，诊断率可达99%。
诊断
根据患者有停经史，血或尿HCG阳性，符合以下任何一项可考虑为子宫角部妊娠：①腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；②直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角部；④妊娠早期超声发现一侧宫角突出，孕囊光环为偏心圆状，周围有基层包绕，孕囊与内膜相连。
鉴别诊断
主要与输卵管间质部妊娠的鉴别。由于宫角和输卵管间质部妊娠的位置非常接近，妊娠早期常常难以鉴别。
1.超声检查
①宫角妊娠的胚囊位于宫角，内侧与子宫内膜相连，周围有完整的肌层包绕；②输卵管间质部妊娠的宫角部分也可明显外凸，但胚囊极度靠近浆膜层，其内侧与子宫内膜不相连，外上方肌层不完整或缺如；③但宫角妊娠的破裂型与部分包块型的宫角明显膨出，肌层菲薄，造成子宫外上方肌层显示不清，因而易与间质部妊娠混淆而导致误诊。
2.腹腔镜检查
直视见包块在圆韧带外侧是间质部妊娠，在内部为宫角妊娠。
3.宫腔镜检查
在病人情况稳定时可行宫腔镜检查，宫腔镜下如于一侧膨大的宫角内发现妊娠物既为宫角妊娠，如宫腔内未见妊娠物而双输卵管开口可见，即为间质部妊娠。
治疗
治疗方法主要根据宫角妊娠的具体情况选用药物治疗、清宫术、腹腔镜或开腹手术等。
1.妊娠早期怀疑宫角妊娠者为安全起见建议其终止妊娠，对于珍贵儿母亲及强烈要求保胎的患者若一般情况良好，可定期追踪HCG及B超结果；
2.药物保守治疗：肌注MTX（方式同异位妊娠），也可使用米非司酮配伍米索前列醇药物流产；
3.B超监测下清宫；
4.宫腔镜手术，联合腹腔镜检查成功率更高。
5.腹腔镜手术：妊娠早期发现宫角妊娠者可行腹腔镜下宫角楔形切除术或宫角切开，根据情况可备输卵管切除术或保留输卵管。
6.开腹手术：宫角破裂、腹腔内出血需行开腹手术。对于妊娠晚期的宫角妊娠患者分娩方式宜选用剖腹产，注意胎盘的剥离及预防产后出血。