最新冠脉搭桥术后二级风险预防指南（2015年）

‍50多年的临床治疗结果表明，冠脉搭桥手术是治疗缺血性心脏病（冠心病）疗效最持久、病变解决最彻底的方法。而搭桥术后的二级风险预防对于保证冠脉血管和移植桥血管通畅、预防不良心血管事件至关重要。 北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨

目前认为二级风险预防最核心内容有两个：

1. 抗血小板治疗

2. 降血脂治疗。

其他方面还包括：控制好高血压、糖尿病，停止吸烟，减肥和心脏康复治疗等。

 抗血小板治疗推荐：

• 阿司匹林应该在手术前及搭桥手术后6小时内开始服用，每天服用剂量为81-325毫克，并持续终生应用，以减少移植血管闭塞和心脏不良事件( I; A )。

• 不停跳搭桥术后应同时应用两种抗血小板治疗1年，一般是每天联合应用阿司匹林81-162毫克+氯吡格雷75毫克，以减少移植血管闭塞( I; A )。

• 对于不能耐受阿司匹林或阿司匹林过敏患者，建议改用氯吡格雷75毫克每天，并建议持续终生服用( IIa; C )。

• 对于因为发生急性冠脉综合征而行冠脉搭桥手术患者，术后推荐联合应用抗血小板治疗，采用阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛，上述推荐尚有待相关前瞻性研究证实( IIa; B )。

• 搭桥术后患者单独应用一种抗血小板治疗时，如果患者有阿司匹林抵抗现象，中剂量（325毫克/天）的抗血小板效果要好于小剂量（81毫克/天），相关结论有待进一步确认( IIa; A )。

• 有研究推荐体外搭桥手术后也常规联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗一年，不过相关结论有一定争议( IIb; A)。

抗血栓疗推荐

• 华法林治疗不能提高移植血管通畅率。因此，搭桥手术后不推荐常规应用抗血栓治疗，除非患者有房颤、静脉血栓栓塞症或有机械瓣植入等( III; A )。

• 搭桥手术后也不推荐常规应用其他抗血栓药物，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等( III; C )。

 调脂治疗推荐

• 所有搭桥手术患者都应该接受他汀类药物治疗，治疗从手术前开始，手术后尽早恢复服用，有禁忌症患者除外( I; A )。

• 所有年龄小于75岁的搭桥手术后患者，都推荐高强度他汀类药物治疗（阿尔伐他汀40-80毫克，瑞舒伐他汀20-40毫克）( I; A )。

• 对于不能耐受高强度他汀类药物治疗和药物-药物相互作用风险较高的患者，推荐采用中等强度治疗方案( I; A )。

• 搭桥手术前、后都不推荐停止他汀类药物治疗，除非治疗有不良反应发生( III; B )。

  β-受体阻滞剂治疗推荐
  

• 所有搭桥手术患者都推荐术前开始应用倍他受体阻滞剂以预防术后房颤，有禁忌症患者如：心动过缓或严重的反应性呼吸道疾病除外( I; A )。

• 有心肌梗死病史的患者，术后推荐应用倍他受体阻滞剂治疗，有禁忌症患者除外( I; A )。

• 有心功能不全的搭桥手术患者，推荐应用倍他受体阻滞剂治疗（比索洛尔，倍他乐克，卡维地洛），有禁忌症患者除外( I; B )。

• 倍他受体阻滞剂也可以用于治疗搭桥术后患者的高血压（没有心梗史和心功能不全），但不如其他抗高血压治疗方法更有效和更易被接受，( IIb; B )。

高血压防治推荐

• 对于没有禁忌症的患者，搭桥术后尽早应用倍他受体阻滞剂，减少术后房颤风险，有利于术后血压的控制( I; A )。

• 对于近期有心梗病史，心功能不全，糖尿病和慢性肾病患者，搭桥术后推荐应用ACE（血管紧张素转换酶）阻滞剂治疗，通过关注患者肾功能情况确定用药时机和剂量( I;B )。

• 搭桥术后患者的血压建议通过药物治疗，控制在140/85 mm Hg以内，( IIa; B )。

• 单纯的倍他受体阻滞剂治疗和ACE阻滞剂治疗没能把血压控制在目标血压内的患者，可以加用钙通道阻滞剂和利尿剂治疗( IIa; B )。

• 对于没有心梗病史和心功能不全的患者，术后抗高血压除了倍他受体阻滞剂，应考虑长期的慢性高血压管理治疗( IIb; B )。

对于没有近期有心梗病史，心功能不全，糖尿病和慢性肾病患者，不推荐常规应用ACE阻滞剂治疗，因为它可能导致的副作用可能大于益处，同时不可预测的血压反应( III; B )。

有心梗病史和心功能不全患者的治疗推荐

• 对于所有搭桥术后左心室EF值<40%的患者，特别是有心衰症状或以前有心梗史的患者，建议服用倍他受体阻滞剂（比索洛尔，倍他乐克，卡维地洛），有禁忌症患者除外( I; A )。

• 对于所有搭桥术后左心功能不全（EF值<40%）或有心梗史的患者，建议服用ACE阻滞剂或ARB制剂治疗，有禁忌症患者除外( I; B )。

• 对于搭桥术后有心衰症状，心功能class II-IV级的左心功能不全（EF<35%）患者，如果没有相关禁忌症，建议在应用倍他受体阻滞剂和ACE阻滞剂的基础上，加用醛固酮阻滞剂治疗( IIa; B )。

• 对于左心功能不全（EF<35%）患者不建议术后立即安装ICD预防心源性猝死，建议充分药物治疗3个月，如果仍有顽固性左心功能不全再考虑安装ICD( III; A)。

糖尿病治疗推荐

• 大组研究表明，搭桥术后中等强度血糖控制（127 to 179 mg/Dl）患者的死亡率和并发症最低。

• 努力将糖化血红蛋白控制在7%以内是多数搭桥术后患者合理的血糖控制目标，可以减少糖尿病微血管并发症和心血管疾病( IIa; B)。

戒烟推荐

• 戒烟至关重要，有利于提高手术后近、远期治疗效果，因此需要持续劝告住院期间和出院以后的患者戒烟 ( I; A )。

• 对于出院后病情稳定的搭桥戒烟患者，如果需要可以使用尼古丁替代治疗，如应用丁胺苯丙酮和瓦伦尼克林等药物( IIa; B )

• 住院期间的戒烟患者或许可以使用尼古丁替代治疗，如应用丁胺苯丙酮和瓦伦尼克林等药物，但治疗方案需要仔细考虑每个患者的个性化情况，( IIb; B )

心脏康复推荐

所有搭桥术患者均建议在住院期间较早开展术后康复性治疗( I; A )。

出院后患者的心脏康复涵盖两方面内容

1. 医学方面的指导

2. 以运动为基础的一些康复项目

 心脏康复具体核心内容包括：

• 患者状况评估

• 营养咨询

• 危险因素管理

  血脂

  血压

  体重

  糖尿病

  吸烟

• 心理社会干预

• 体力活动咨询及运动训练

代谢综合征治疗包括：

• 改善生活习惯

  增加体育运动

  改善饮食结构

  减肥

• 饮食方面

  低碳水化合物

  高蛋白

  多吃水果蔬菜

  脱脂奶制品

• 减肥手术可以降低代谢综合征的发生

肥胖和代谢综合征治疗推荐

• 搭桥术后患者即使BMI在正常范围，也应该经常测量腰围和臀围，因为观测腰/臀比值更能反映不良肥胖情况( IIa; C ).

• 如果单纯调整生活习惯不能很好控制搭桥术后患者体重的话，当BMI >35 kg/m2时应该考虑减肥手术治疗 ( IIb; C ). 

营养方面

每天的热卡应该在30 kcal/kg/d

其中蛋白质占15% to 20% ，脂肪占30% ，水果、蔬菜中的碳水化合物占50%-55%

适量补充维生素（A、C、E）和欧米伽-3脂肪酸

接种疫苗建议

如果没有禁忌症，建议所有搭桥患者每年接种流感疫苗( I; B )。

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