中西医结合治疗恶性肠梗阻

天津市南开医院  杨士民

摘要　目的：研究复方大承气汤联合经鼻型肠梗阻导管对恶性肠梗阻（MBO）的治疗效果、损伤的肠黏膜屏障修复和免疫紊乱的影响。方法：选择2018年7月—2019年8月我院收治的MBO患者30例。将患者按照随机数表法分成对照组和中药组，各15例，两组均给予常规治疗，对照组在此基础上急症放置经鼻型肠梗阻导管，24小时后开始口服温开水100 mL，每天2次，连服7天，中药组在对照组基础上，将白开水改为口服复方大承气汤，服法同对照组，对比两组疗效、临床指标、肠屏障损伤指标及免疫指标情况。结果：中药组的有效率（86.7%）明显高于对照组的53.3%（P <0.05）。中药组恢复排气排便时间明显早于对照组（P <0.05）。放置经鼻型肠梗阻导管后连续7天，中药组的每日肠梗阻导管引流量少于对照组，尤其是放置导管后第4-6天，差异明显（P <0.05）。两组放置导管后3天复查立位腹平片，大部分患者气液平面消失，两组差异不显著（P >0.05）。治疗后7天，两组血清中二胺氧化酶（DAO）和D-乳酸（D-LC）均下降，中药组明显低于对照组（P <0.05）；两组IgA、IgG、IgM水平均有所升高，中药组IgG水平明显高于对照组（P <0.05）；两组C3、C4均有所升高，中药组明显高于对照组（P <0.05）；两组CD3+、CD4+、CD8+均有所升高，中药组明显高于对照组（P <0.05）。结论：复方大承气汤联合经鼻型肠梗阻导管能够提高MBO的疗效，复方大承气汤还能够促进MBO肠黏膜屏障损伤的修复，调节MBO患者的机体免疫功能紊乱，值得临床推广。

关键词：复方大承气汤；肠梗阻导管；恶性肠梗阻    

Clinical Study of Compound Dachengqi Decoction Combined with Ileus Tube on the Treatment of Malignant Bowel Obstruction   

 YANG Shi-min, XIANG Qi, ZHOU Zhen-li, et al.  Department of First Gastrointestinal Surgery, Tianjin Nankai Hospital, Tianjin (300100), China

Abstract: Objective To study the effect, the repair of damaged intestinal barrier and immune disorders of compound Dachengqi decoction combined with transnasal ileus tube on the treatment of malignant bowel obstruction (MBO). Methods Totally 30 cases of MBO treated in our hospital from July 2018 to August 2019 were studied. The patients were divided into control group(n=15) and the traditional Chinese medicine(TCM) group(n=15) according to random number table method. The patients in two groups were treated with regular treatment. The control group placed the tran- snasal ileus tube in emergency on this basis, and began to take 100ml warm boiled water twice a day for 7 days after 24 hours. On the basis of the control group, The TCM group changed the white boiled water into the oral compound Dachengqi Decoction, taking the same method as the control group. The curative effect, clinical indicators, intestinal barrier damage indicators and immune indicators were compared between the two groups. Results The effective rate of TCM group (86.7%) was significantly higher than that of control group (53.3%)（P<0.05）.The recovery time of exhaust and defecation in TCM group was earlier than that in control group （P<0.05）. For 7 days after placement of transnasal ileus tube, the daily flow of ileus tube in the TCM group was less than that in the control group, especially 4-6 days after placement of ileus tube.the difference was significant（P<0.05）. Three days after placement of ileus tube, the abdominal plain film was re examined in the two groups. Most of the patients'gas-liquid plane disappeared and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. On the 7th day after treatment, the levels of Diamine oxidase(DAO) and D-lactate(D-LC) in the serum of the two groups decreased, and the level of DAO and D-LC in the TCM group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The levels of IgA, IgG and IgM in the two groups were all increased. The level of IgG in the TCM group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.The C3 and C4 were increased in both groups, and the level in the TCM group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）.The CD3+, CD4+, CD8+ were increased in both groups, and the level of CD3+, CD4+ and CD8+ in the TCM group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion  Compound Dachengqi decoction combined with transnasal ileus tube can improve the curative effect of MBO. Compound Dachengqi Decoction can also promote the repair of intestinal mucosal barrier injury of MBO and regulate the immune function disorder of patients with MBO,which is worthy of clinical promotion.            

Key words: Compound Dachengqi Decoction ; ileus tube; malignant bowel obstruction

恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期或终末期恶性肿瘤患者中的常见合并症[1]，尤其是腹部或盆腔恶性肿瘤，多为不完全性机械性肠梗阻。MBO患者多为肿瘤晚期或终末期，已经失去手术机会或患者体质无法承受手术，治疗上以改善生活质量，延长总生存期（OS）为目的。本研究收集2018年7月—2019年8月我院收治的MBO患者30例，通过放置经鼻型肠梗阻导管减压后，再口服复方大承气汤，治疗效果满意，现汇报如下。

一、资料与方法

1.1 临床资料　将符合纳入标准的MBO患者30例，按照随机原则，由SAS软件生成随机数字表，根据随机数字自动进入对照组和中药组，每组15例。对照组男女比例为7∶8，年龄27～72岁，平均年龄（51.6±14.5）岁。治疗组男女比例为7∶8，年龄25～73岁，平均年龄（53.2±13.5）岁，两组年龄差异无统计学意义（t=0.312，P=0.757）。30例MBO病例中，原发恶性肿瘤分别为结肠癌8例，卵巢癌7例，胃癌5例，直肠癌3例，胰腺癌2例，子宫恶性肿瘤2例，阑尾恶性肿瘤1例，腹膜癌1例，脐尿管恶性肿瘤1例。

1.2 纳入标准　（1）有明确诊断的MBO患者；（2）年龄≥18岁；（3）肿瘤复发或转移所致肠道梗阻者；（4）低位小肠肠道梗阻；(5)临床失去手术机会者；(6)经鼻型肠梗阻导管放置后7天即为研究终止。

1.3 排除标准　(1)儿童、孕妇、精神病患者；(2)年龄＜18岁；(3)住院天数不足7天的患者；(4)患有危及生命的心脑血管疾患、肝肾功能衰竭和精神障碍者；（5）有放置经鼻型肠梗阻导管禁忌症的患者。

1.4MBO诊断标准[2]　（1）恶性肿瘤病史；（2）既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；（3）间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；（4）腹部可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；（5）腹部CT或腹部X线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面；（6）腹部强化CT、PET-CT、腹部彩超、MRI、消化道造影及胃镜结肠镜等证实局部复发或腹腔广泛转移；（7）合并或不合并腹腔以外器官转移。

1.5 疗效评价　（1）完全缓解：腹痛、腹胀消失，食欲及排便均正常，腹部X线片示无异常；（2）好转：有轻度腹胀，进食半流质饮食后腹胀可有加重，但休息后缓解，肛门排气排便，腹部无或有轻压痛，腹部X线片示正常或肠管轻度胀气；（3）无效：腹痛、腹胀不减轻或加重，仍有呕吐，不能进食，肛门无排气、排便，腹部压痛明显，可有反跳痛及肌紧张，腹部X线片仍有明显气液平面及肠管胀气。

1.6 治疗方法　两组患者均给予禁食水，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，全肠外营养支持治疗；同时给予奥美拉唑和奥曲肽抑制消化液分泌，止痛止呕等对症治疗。

1.6.1 对照组　在以上常规治疗的基础上，急症放置经鼻型肠梗阻导管，24h后开始口服温开水100mL，每天2次，连服7天。

1.6.2 治疗组　在对照组的基础上，将口服温开水改为口服复方大承气汤（厚朴15 g，炒莱菔子30 g，枳实9 g，桃仁9 g，赤芍15 g，大黄15 g（后下），芒硝9 g（冲服），加水500 mL，煎成200 mL），每次口服100 mL，每天2次，连服7天。

1.7 观察指标　治疗效果；经鼻型肠梗阻导管放置前后48 h腰围变化、腹痛腹胀缓解时间、恢复排气排便时间、肠梗阻导管每日减压量；三天后腹平片气液平变化；入院时和经鼻型肠梗阻导管放置后7天检测血浆中二胺氧化酶（DAO）及D-乳酸（D-LC）水平，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，补体C3、C4和CD3+、CD4+、CD8+。

1.8 统计学方法　采用SPSS 19.0 版软件进行统计学分析。计量资料以±S表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P <0.05为差异有统计学意义。

二、结果

2.1 两组疗效比较　对照组有效率为53.3 %（8/15），中药组为86.7 %（13/15），中药组高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），见表1。

2.2 两组入院后48 h腹围缩小的程度，两组腹痛腹胀缓解时间，恢复排气、排便时间比较　两组入院后48 h腹围缩小的程度及腹痛腹胀缓解时间无统计学差异（P >0.05），中药组恢复排气排便时间早于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），见表2。

2.3 两组放置经鼻型肠梗阻导管后连续7天，每天肠梗阻导管引流量比较　放置导管后第1-3天，两组肠梗阻导管减压量无明显差异（P >0.05），4-6天中药组的引流量明显少于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），第7天虽然中药组引流量仍少于对照组，但差异无统计学意义（P >0.05），见表3。

2.4 两组立位腹平片气液平面变化比较　放置经鼻型肠梗阻导管后3天查立位腹平片，观察气液平面的变化。对照组86.7%（13/15）气液平面减少或消失；而中药组为93.3%（14/15），两组比较没有统计学差异（Χ2 =0.370，P =0.543）。

2.5 两组血清中DAO和D-LC水平比较　入院时两组血清中DAO和D-LC水平无统计学差异（P >0.05），放置经鼻型肠梗阻导管后7天，两组均下降，但是中药组下降得更明显，差异有统计学意义（P <0.05），见表4。

2.6 两组血清中IgA、IgG、IgM水平比较　入院时两组血清中IgA、IgG、IgM比较无统计学差异（P >0.05），放置经鼻型肠梗阻导管后7天，IgA、IgG、IgM均有所升高，其中中药组IgG水平较对照组升高更明显，差异有统计学意义（P <0.05），见表5。

2.7 两组血清中C3、C4水平比较　入院时两组血清中C3、C4比较无统计学差异（P >0.05），放置经鼻型肠梗阻导管后7天，两组血清中C3、C4均有所升高，中药组升高更快，与对照组比较，差异有统计学意义（P <0.05），见表6。

2.8 两组血清中CD3+、CD4+、CD8+水平比较　入院时两组血清中CD3+、CD4+、CD8+比较无统计学差异（P >0.05），放置经鼻型肠梗阻导管后7天，两组CD3+、CD4+、CD8+均有所升高，中药组升高更快，与对照组比较，差异有统计学意义（P <0.05），见表7。

3.讨论

2018年全球新发恶性肿瘤约1808万例，中国约占23.7%[3]。根据中国的最新统计数据显示，2014年中国新发恶性肿瘤病例数380.4万例，平均每天约有10400人诊断为癌症[4]；而排名前十位的恶性肿瘤分别是肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲状腺癌、子宫颈癌、脑瘤、胰腺癌，其中占多数的腹腔内恶性肿瘤都可能导致肠梗阻，尤其是结直肠癌。2014年中国大陆新增结直肠癌患者约37万例，到了2018年新发病例数已经增长至52万之多，从2014-2018年，新发病例以每年大约8%的速度增长。另一方面，随着外科手术技术的提高、放化疗方案的优化改进、新的有效的靶向药物不断出现、免疫治疗的横空出世，使得许多晚期肿瘤的OS在逐渐延长。据统计，我国2003年至2005到2012年至2015年间，癌症生存率已经由30.9%升高至40.5%[5]。恶性肿瘤慢慢地也被公认为是一种慢性疾病，与肿瘤共生存的人数越来越多。

MBO是恶性肿瘤晚期患者中常见的并发症和主要的死亡原因，肿瘤晚期患者约5～43%会发生MBO[6]，原发腹腔、消化道及盆腔的恶性肿瘤是MBO主要原发病，有研究显示，20%～50%的卵巢癌患者和10%～29%的结直肠癌患者会出现MBO[7]。大多数MBO是由肿瘤局部复发或腹膜弥漫转移引起的，出现MBO通常提示肿瘤已经进入肿瘤晚期或终末期，预后不佳，预计生存期为1～9个月，中位生存期约4个月。MBO患者常会有渐进性加重和反复发作肠梗阻的过程，好转出院后的MBO患者中超过50%的患者会因梗阻复发再次住院，这都给MBO患者带来极大的精神痛苦、影响生存质量和增加生活负担[8]。然而，由于MBO患者病情复杂，手术治疗难度较大，一项涉及17项系统回顾性分析的研究发现，MBO行手术治疗后患者的死亡率、严重并发症发生率、再梗阻率、二次手术率、再入院率均较高[9]。同时，多数肿瘤晚期患者的身体状况差，无法耐受手术，弥漫性腹膜转移、多段多处梗阻、腹水和既往曾接受放疗等因素也限制了手术的实施,有研究显示，MBO患者采用药物治疗的比例高达49％以上[10]。因此，MBO非手术治疗更有优势。

然而MBO治疗中存在难点，单纯的西医治疗治愈率低；单纯中医药治疗，由于患者处于肠梗阻状态，肠管内大量积液，肠黏膜水肿，影响中药口服、吸收；而中西医结合治疗MBO，效果更好。首先放置经鼻型肠梗阻导管，通过小肠蠕动将肠梗阻导管先端推送至梗阻部位，对梗阻近端肠管进行充分减压，将积存在肠道中的肠内容物抽出，达到快速改善肠梗阻症状，减轻小肠黏膜水肿，恢复小肠黏膜吸收功能。本研究中放置肠梗阻导管后48小时，两组腰围均较入院时减小；腹痛腹胀也在放置后的几个小时后缓解；3天后复查立位腹平片，绝大部分患者气液平消失，这些都提示经鼻型肠梗阻导管可快速有效地缓解MBO患者的梗阻症状。

中医药作为中华传统医学的瑰宝，其独特的医学理论体系和完善的治疗手段，在MBO治疗方面表现出其特有的优势。中医认为MBO属中医学“关格”、“肠结”范畴， MBO患者多肠腑气机阻滞，气血不畅，热邪郁闭，湿邪中阻，水谷通道闭塞，无水舟停。应把MBO患者作为一个整体进行辨证施治，通过通里攻下、行气活血达到升降平衡、通调气机，六腑恢复通泄的目的。本研究中使用的复方大承气汤出自吴咸中院士的《腹部外科实践》。复方大承气汤是在大承气汤的基础上，加用桃仁、赤芍、炒莱菔子，方剂中大黄可祛瘀消瘤、通里攻下、荡涤肠胃、通利水谷通道；芒硝软坚润燥、泻热通便；厚朴、枳实、炒莱菔子下气除满、行气消痞，助泻下通便；赤芍、桃仁行气通络、活血化瘀、散结止痛。本方具有通里攻下、活血化瘀、疏肝理气、消炎止痛之功效，同时还具有促进胃肠激素分泌及胃肠道平滑肌蠕动的作用。本研究中，中药组患者恢复排气排便时间均早于对照组（P <0.05）；随着梗阻部位的通畅，肠梗阻导管减压量逐渐减少，可以客观上反映梗阻部位的通畅程度，两组肠梗阻导管减压量在放置导管后4-6天，中药组减压量明显少于对照组（P <0.05）；中药组治愈6例，好转7例，有效率达86.7 %，明显优于对照组的53.3 %（P <0.05），表明复方大承气汤可以提高治疗MBO的有效率。

生理状态下，小肠黏膜屏障可以有效阻止肠道中的细菌、毒素等致病因子进入体循环，保证机体的内环境稳态。但发生MBO时，肠腔内压力增高、肠管严重扩张、肠壁血运异常，肠黏膜组织血液灌流减少而诱发缺血性肠炎及溃疡，肠粘膜屏障遭到破坏。D-LC是肠道内包括大肠杆菌、克雷伯菌以及乳酸杆菌属等多种细菌代谢产物，是肠道革兰氏阴性菌的细胞壁成分，正常情况下在血清中的含量较低，当肠黏膜屏障受到破坏时，肠黏膜绒毛脱落，通透性增加，肠道中细菌产生的大量D-LC通过受损黏膜进入人体血液中，因人体内没有分解代谢D-LC的酶系统，故临床上常通过检测D-LC水平来判断肠黏膜屏障受损程度和通透性变化。DAO是人类小肠黏膜上层绒毛中具有高度活性的细胞内酶，90%的DAO在细胞内，在其他组织中含量少。肠黏膜细胞受损坏死后该酶释放入血导致血清中DAO活性增高，故其血清DAO水平可以特异性地反应肠壁组织结构的完整性，从而提示肠黏膜屏障的完整性和受损程度。研究发现，复方大承气汤还具有通过通里攻下、行气破滞、活血化瘀，达到清除肠道细菌，中和降解内毒素，降低微血管通透性，改善肠道运动功能，保护肠黏膜上皮完整；增加肠黏膜血流量，改善肠道微循环，促进肠黏膜屏障损伤后修复[14]。本研究中两组MBO患者入院时D-LC和DAO都明显升高，经过治疗7天后检测D-LC和DAO均下降，中药组比对照组下降更快（P <0.05），提示复方大承气汤能够促进修复损伤的肠黏膜屏障。

现代药理学研究表明，大承气汤不仅能够通腑逐邪，清除肠源性内毒素，减少肠道内毒素和细菌移位，恢复肠道微循环，修复损伤的肠黏膜屏障，维持肠道菌群平衡，抑制血清内毒素；还能通过双向调节巨噬细胞释放肿瘤坏死因子，进而作用于并激活T、B 淋巴细胞，达到双向调节机体免疫功能的作用[12]。本研究的结果与上述理论基本一致，入院时血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，补体C3和C4，T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+均下降，提示MBO患者免疫功能紊乱或免疫力下降，治疗7天后，中药组患者IgA、IgG、IgM均有所升高，尤其IgG与对照组比较有差异（P <0.05）；中药组患者C3、C4均高于对照组（P <0.05）；中药组中的CD3+、CD4+、CD8+均对照组明显升高（P <0.05）。表明复方大承气汤能够调节MBO患者机体的免疫功能紊乱。

综上所述，中医通里攻下经典名方复方大承气汤联合经鼻型肠梗阻导管用于治疗MBO，发挥中西医结合的优势，可提高治疗MBO的有效率；复方大承气汤还能够促进MBO肠黏膜屏障损伤的修复，调节MBO患者的机体免疫功能紊乱，值得临床推广。

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