黄斑部视网膜下新生血管

一、病因

1．变性疾病  如老年黄斑变性、结节状和弥漫性玻璃疣、病理性高度近视眼、血管样条纹、成骨不全、视网膜脉络膜缺损、Best病、伴有明显渗出的视网膜色素变性、Sorsby眼底营养不良、成年中央凹黄斑营养不良等。

2．炎症或感染性疾病  如眼拟组织胞浆菌病综合征、弓形虫视网膜脉络膜炎、类肉瘤病、风疹、Vogt—Koyanagi—Harada病、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变、Behcet病、慢性葡萄膜炎、中心性渗出性脉络膜视网膜炎等。

3．肿瘤  如脉络膜痣、脉络膜恶性黑色素瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜骨瘤等。

4．外伤  如脉络膜破裂、激光治疗后、引流视网膜下液的复杂操作、视网膜冷凝损伤等。

5．其他  如匐行性或地图状脉络膜炎、特发于黄斑中心性浆液性视网膜病变样病变、眼底黄色斑点症、内层点状脉络膜病变、长期视网膜脱离、特发性黄斑部裂孔等。

二、发病机制

视网膜下新生血管发生的确切机制不清。一般认为，Bruch膜破裂是产生新生血管膜的先决条件，局部组织新生血管刺激因子(血管内皮生长因子，酸性、碱性成纤维细胞生长因子，白细胞介素—8，类胰岛素样生长因子，肝细胞生长因子)和抑制因子[转化生长因子和凝血敏感蛋白(thrombospondin)]动态平衡的失调是产生新生血管膜的关键。

三、诊断

(一)临床表现

1．症状  可有视力下降、视物变形、中心暗点、闪光幻觉(60％为白光)和幻视。

2．眼底改变  早期新生血管膜呈灰蓝或淡黄斑块，晚期因纤维组织增生呈灰白色。周围常有出血。晚期可有视网膜水肿或渗出、继发性视网膜色素上皮或视网膜神经上皮浆液性或出血性脱离。

3．眼底血管造影  这是发现视网膜下新生血管存在和定位的可靠方法。
(1)荧光素眼底血管造影：早期出现海团扇状或车轮状荧光；晚期荧光素渗漏到视网膜下间隙，海团扇状或车轮状荧光消失。对新生血管膜上的出血、渗出或视网膜色素上皮脱离难以显现。

(2)吲哚青绿血管造影：能显示新生血管膜上的出血、渗出或视网膜色素上皮脱离，对诊断隐匿性新生血管膜或复发性新生血管膜更有优势。早期出现扇形、梳状或点状强荧光；晚期渗漏荧光。

  
(二)鉴别诊断

1．视网膜表层的新生血管  通过眼底造影区别。

2．脉络膜恶性黑色素瘤  当有视网膜下血肿时，应与脉络膜黑色素瘤鉴别。荧光血管造影视网膜下血肿显示荧光遮蔽，遮蔽区内可见新生血管的渗漏点；而脉络膜黑色素瘤则由于瘤体不断渗漏显示强荧光。

四、治疗

(一)病因治疗

(二)非病因治疗

1．药物  目前尚无特效药物。苯二甲蓝染料光动力学疗法可能是一种很有前途的治疗方法。

2．激光  激光是治疗新生血管膜，预防严重视力丧失的有效方法。可采用氩、氪或二极管激光，对黄斑中央凹外，近中央凹、中央凹下或复发性新生血管膜均有效，但并不是最佳治疗方法，因为除了可引起视力下降以外，还不能避免新生血管膜复发或残留。

3．光动力学疗法  对治疗黄斑中央凹下新生血管效果显著，有组织损伤小、可重复治疗等优点，但不能避免新生血管膜的复发且治疗费用昂贵。

4．经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotherapy,TTT)  

5．手术可有三种方法。    

(1)单纯新生血管膜切除。    

(2)新生血管膜与脉络膜离断但不取出。    

(3)新生血管膜切除同时行视网膜色素上皮瓣转移或同种异体视网膜色素上皮细胞移植。

五、预后  

1．黄斑新生血管膜自然预后差。

2．激光治疗复发率较高。

3．手术治疗对绝大多数患者并不能提高视力，部分病人只是对比敏感度提高、视物变形改善、中心暗点缩小、阅读速度提高。