习惯性髌骨脱位治疗新进展

　　习惯性髌骨脱位是指屈膝时，髌骨离开股骨髁间窝的中心位置而滑向股骨外髁前方，居膝关节外侧，使膝关节力量大为减弱，影响其正常功能，久之会诱发膝关节的骨关节炎。关节镜检查及X线检查可见髌骨脱位。多数由于膝关节局部结构发育异常，经轻微的外伤引起。
　　治疗
　　首先应确诊习惯性髌骨脱位的原因，再确定其治疗对策。
　　1、股内侧斜肌肌力不足的患者可进行力量训练：训练的同时要注意兼顾力量训练的系统性，对双下肢的肌力进行全面的提高，以保证髌股关节的稳定性。同时注意对膝关节外侧肌肉的放松。
　　2、手术治疗：外伤因素导致MPFL缺失以及先天性髌骨脱位，手术治疗能取得明显的效果。
　　（1）髌骨近端重建术：指对包括外侧支持带、内侧支持带或股内侧肌远端在内的软组织的平衡调整。
　　（2）髌骨远端重建术：指切取胫骨结节后将其向内、前、前内或远端移位。
　　外侧支持带的松解术通常与近端重建或远端重建术同时进行。
　　四、术后康复
　　近端/远端重建术后应积极进行康复治疗以防治各种术后并发症，如关节渗液、活动性炎症以及疼痛等。
　　1、近端重建术后康复：
　　术后第一阶段：愈合期（第0~6周）
　　负重练习、ROM（关节活动范围）练习及肌力练习等。负重遵循渐进性可耐受范围内负重原则；ROM练习包括被动伸膝及坐位主动屈膝练习，目标是术后4周从伸膝0度到屈膝60度；肌力练习包括股四头肌、臀肌、髋外旋肌、腘绳肌、小腿肌肉的练习。
　　此期亦应开始髌骨松动术，须向内侧，以其正常活动范围为界限。
　　练习中必须注意相关组织的愈合情况以及所用固定的方法，以此来决定负重的量和允许的ROM。
　　术后第二阶段：功能恢复——步态、运动和肌力练习（第7-12周）
　　进入第二阶段的标准：股四头肌能良好收缩，在伸直抬腿时能够保持伸膝，屈膝能够达到90度，关节内出血及疼痛得到控制。
　　康复重点为步态训练。这一阶段应屈膝超过90度，术后8周时屈膝应达到110度。ROM练习允许时开始功率自行车练习；同时进行系统性肌力训练；平衡训练从稳定平面单腿支撑过渡至不稳平面单腿支撑。
　　术后第三阶段：强化肌力及耐力训练（第13~17周）
　　进入第三阶段的标准：重获功能性ROM，正常步态，单腿站立相骨盆和膝关节稳定。
　　此阶段仍要进行ROM练习：主动辅助技术、仰卧位滑墙、自行车练习。髋骨活动度练习。力量练习：离心蹬踏、下台阶练习、可耐受范围静蹲练习。步态练习仍然是重点。倒走有助于增强股四头肌控制和动态平衡。一部分患者可进行髋部柔韧性练习：仰卧4字牵伸、髋内收肌牵伸、双侧髋屈肌牵伸等。
　　术后第四阶段：强化功能，重返运动（第18~25周）
　　此阶段应患者的要求来决定是否进行。若要求跑步、跳跃以及剪切步等高水平活动的恢复，则必须进行这一阶段以做好相应准备。在进行往复运动训练之前，确保患者有坚实的力量、足够的ROM、良好的股四头肌离心控制和骨盆控制。训练从跳箱训练开始，过渡到定位跳、立位跳。再到双腿可耐受范围复合跳，之后到单腿跳和跳远。重返运动之前对患者进行评估，是否已经具备重返运动的条件。
　　2、远端重建术后康复
　　由于手术导致的负重训练进展慢和骨折风险，远端重建术后康复时间较长。
　　第一阶段：（第0~6周）：此阶段应以直腿支具固定患肢。ROM练习：足跟下垫毛巾卷被动伸膝练习；坐位主动ROM练习；ROM目标为术后两周内0度到60度，六周时0度到90度。髌骨松动术；肌力和柔韧性练习。
　　第二阶段：（第7~14周）：术后8周时屈膝ROM应达120度，14周达正常范围。股四头肌肌力练习；ROM练习；髌骨松动术；步态练习；功率自行车；平衡及本体感觉训练。
　　第三阶段：（第15~22周）：继续强化第二阶段的各项练习，并进行交叉训练（踏步机，自行车，阶梯机），此阶段应能迈下20厘米台阶。
　　第四阶段：（第36~44周）：继续功能练习，并进行功能往复运动训练，开始跑步练习。重返运动前要进行达标评估。