上海交通大学附属瑞金医院　柴春宇、李红昌、许志伟、雷若庆、张圣道

　　妊娠期急性胰腺炎，包括发生于妊娠各期和产褥期的急性胰腺炎，发病率为1/4000～1/1000；其发病急、进展快、并发症多，可因临床表现不典型而误诊，并可能危及母婴生命。根据目前文献报道，其可发生于妊娠各期及产后，以妊娠晚期多见，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，近年来发病率有升高的趋势。厦门大学附属第一医院消化内科栗华
　　一、妊娠期急性胰腺炎的病因

　　妊娠期急性胰腺炎的病因多样，与普通人群胰腺炎的病因基本相同，常见为胆源性、高脂血症性，其他例如甲状旁腺功能亢进导致高钙血症诱发急性胰腺炎、妊娠高血压综合征使胰腺血管长期痉挛并发胰腺缺血坏死也有相关病例报道。明确病因对急性胰腺炎治疗方案的制定有指导作用。

　　妊娠期胆源性胰腺炎，多与妊娠期间孕妇机体代谢变化相关。妊娠中晚期，肝脏分泌胆汁中胆固醇含量增加而胆汁酸和磷脂量减少，形成胆固醇过饱和胆汁；孕妇体内雌激素水平高，降低胆囊平滑肌张力，影响胆囊收缩，使胆汁淤积；子宫体积增大使腹内压增高，腹腔内脏相应异位，压迫十二指肠及胆道系统，影响胆汁排泄。上述因素使妊娠期胆石症多发，Vater壶腹部胰胆管共同通道发生梗阻，引起胆汁逆流，激活胰酶，诱发胰腺炎。

　　由于胎儿成长过程中所需营养增加，要求孕妇体内积累大量脂肪作为能源供给胎儿，催乳素、雌孕激素、糖皮质激素等抗胰岛素激素的分泌随孕周逐渐增加，在妊娠晚期达到高峰，脂蛋白脂酶活性减低、胰岛素抵抗，正常妊娠期妇女血脂水平逐渐升高是妊娠期合成代谢加强的正常生理反应。但在孕妇肥胖、体质量增长过快、年龄较大、合并胆石症、糖尿病、子痫前期以及三酰甘油代谢紊乱等情况下，母体血浆三酰甘油、胆固醇、游离脂肪酸、脂蛋白等浓度较孕前明显升高，使血黏度增加，血流阻力增大，易形成微血栓，使胰腺微循环严重受阻，亦可直接诱发胰腺炎。而一旦并发坏死性胰腺炎，妊娠期的高三酰甘油血症、脂肪酸、胆固醇的升高及孕期特有的激素水平变化等因素叠加，病情将更加凶险、后果亦更为严重。

　　二、妊娠期急性胰腺炎的临床表现

　　恶心、呕吐、上腹疼痛为妊娠期急性胰腺炎的三大症状，疼痛多为中上腹持续性胀痛或左上腹疼痛放射至背部，呕吐后无缓解，部分患者在发作前有油腻饮食。妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能，因为其腹痛可轻微甚至不典型，而妊娠早期恶心呕吐则较严重且频繁。在妊娠晚期，尤其是临产阶段，急性胰腺炎突发的上腹部胀痛常易与宫缩痛混淆。

　　妊娠期间腹壁弹性减弱松弛，腹膜后的胰腺在妊娠期被推移的胃肠和网膜所覆盖，体格检查中腹部压痛、反跳痛、包块等胰腺炎体征可不典型，可仅表现为中上腹深压痛及腰背部酸胀感，并可有发热、肠鸣音减弱、腹胀，胆源性胰腺炎可见皮肤、巩膜黄染。妊娠中晚期，由于子宫增大使腹腔压力上升、膈肌抬高，同时孕妇血容量增加可达40%～45%，心排量增加，发病时多有心率、呼吸增快，需加强监护，预防?休克。

　　三、妊娠期急性胰腺炎的诊断

　　妊娠期急性胰腺炎的诊断和病情评估，包含以下4个问题：（1）如何确诊为急性胰腺炎（如何诊断及排除其他疾病）？（2）急性胰腺炎有多严重？（3）何种病因引起？（4）患者处于妊娠哪一阶段？急性胰腺炎诊断的确立，需要结合既往病史、临床表现、实验室以及影像学检查。对于妊娠前曾有胆道疾病、胰腺炎、糖尿病、家族性高脂血症病史的患者，一旦妊娠期间有急性发作的腹部疼痛，均应考虑到急性胰腺炎发作的可能。

　　如前所述，出现恶心、呕吐、上腹疼痛三大症状时强烈提示妊娠期急性胰腺炎，但因发作时腹痛症状和体征可不典型，需与急性肺炎、穿透性十二指肠溃疡、脾破裂、急性阑尾炎、异位妊娠破裂、妊娠剧吐、先兆子痫相鉴别。

　　实验室检查中，常用指标为血尿淀粉酶。血清淀粉酶一般在起病24h内超过正常值上限的3倍，48h后高峰下降而尿淀粉酶升高，检测时间延迟可能导致结果偏差，需要同时检测血尿淀粉酶并观察其动态变化。血脂肪酶升高晚于血清淀粉酶，一般在发病后24～72h开始，持续7～10d，对于发病后就诊较晚的患者有价值，且受妊娠干扰小，特异性高。血淀粉酶短暂一过性升高后快速降低，也可为胰腺组织大量坏死所致，须结合患者病情变化作出判断。肝酶异常及胆红素升高提示胆源性胰腺炎可能。部分高脂血症患者血浆标本可出现乳糜样改变，及时测定血脂水平可尽早明确病因，三酰甘油>11.3mmol/L时易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至5.6mmol/L以下。严重高钙血症，提示甲状旁腺功能亢进，而持续血糖升高、低钙血症则提示病情严重。

　　可靠的影像学资料对诊断有重要意义。妊娠期首选腹部B超检查，它能显示胰腺肿胀及胰周液体渗出聚积，同时也可显示胆囊结石及胆管扩张情况，但易受胃肠道气体干扰，尤其对于体型较肥胖者显像不佳。孕妇就诊时也需超声评估胎儿孕周和生长发育水平，以及早发现胎儿宫内窘迫、胎死宫内等产科异常情况。目前对胰腺炎病情评估最准确的影像学检查为增强CT，而CT在妊娠期间的应用因受放射线对胎儿的影响而有一定限制。国际放射保护协会认为，同孕期其他危险因素相比，0.05Gy以下的放射线致畸的危险性可被忽略。上腹部CT对胎儿的辐射量可小于0.01Gy，下腹部及盆腔CT（层距7.5mm）辐射量可小于0.03Gy。对于妊娠晚期，症状严重，需要CT结果评估腹腔内胰腺病情，决定是否终止妊娠，权衡利弊，仍可选择行腹部CT。

　　急性胰腺炎的严重度分级，对伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有，APACHEⅡ评分在8分及以上者，评定为急性重症胰腺炎；起病72h内经充分液体复苏，仍出现脏器功能障碍者属于暴发性急性胰腺炎。重症胰腺炎及暴发性胰腺炎治疗中有其特殊性，及早诊断有利于外科治疗及时介入。

　　四、妊娠期急性胰腺炎的治疗

　　妊娠期急性胰腺炎的处理原则上与非妊娠期急性胰腺炎基本相同，但因合并产科问题，也有其特点，需要产科、新生儿科和外科的协作，根据疾病严重程度、病程分期、妊娠阶段、胎儿生长发育情况选择治疗方案。

　　一）妊娠期轻型急性胰腺炎

　　轻型急性胰腺炎患者，首选正规保守治疗，早期予以禁食、胃肠减压、静脉输液调节水电解质平衡及营养支持，胰腺炎症多具自限性，可维持安全妊娠。无胆管扩张、胆道感染者不需应用预防性抗生素。如为胆源性胰腺炎，建议于妊娠中期或产后行胆囊切除术防止复发，妊娠中期行胆囊切除术对孕妇和胎儿均较安全。

　　二）妊娠期急性重症胰腺炎

　　1、去除病因治疗：急性重症胰腺炎患者，外科治疗中强调在发病初期（尤其是在72h内）及时解除病因，阻断机体过度炎症反应进一步扩大。

　　胆源性胰腺炎，如存在胆囊结石合并胆道梗阻，需急诊疏通胆道。急诊内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，指征为重症胰腺炎、胆管炎、持续性胆道梗阻、胆囊切除术后胆石复发和无法耐受手术治疗者。妊娠早期和晚期患者对于开腹胆道手术耐受力较差，建议急诊行ERCP术解除胆道梗阻。因为涉及胎儿的保护，对操作者有更高的技术要求，要求减少透视时间，需用铅衣保护骨盆，造影剂注入后透视曝光时间需小于1min，一般时间为15s左右，如有可能也可采用无造影剂注射Oddi括约肌切开术。妊娠中期患者可行ERCP及腔镜下胆囊切除术，或急诊手术胆囊切除胆道探查，此时手术以解除胆道梗阻为主要目的。

　　由高脂血症引起的急性胰腺炎患者，限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物，药物治疗采用小剂量低分子肝素和胰岛素增加脂蛋白酶活性，加快乳糜微粒的降解，应用血脂吸附和血浆置换快速降脂，维持血脂<5.65mmol/L。

　　妊娠期急性胰腺炎，是否终止妊娠主要应根据非产科因素，妊娠晚期可考虑紧急终止妊娠：一方面可争取胎儿的存活；另一方面可缓解急性胰腺炎的发展。由于早产儿脏器功能发育不成熟，需产科与新生儿监护病房相互协助和衔接，同时由普外科或胰腺外科决定对腹腔、小网膜囊和腹膜后间隙的引流。在切口选择上有多重考虑，例如腹部正中切口同时暴露盆腔和腹腔，或产科选择下腹部弧形切口完成剖宫产后再由外科行上腹部双肋缘下联合切口进行腹腔探查、小网膜囊和胰周间隙的引流。如何在手术操作中保证产科和外科的相对独立性，保护盆腔和腹腔脏器功能，对手术医生提出较高要求。孕早、中期患者应加强对胎儿的监测，一旦发现胎儿死亡应及早采取措施，排出死胎。对下列情况应尽快终止妊娠：（1）明显的流产或早产征象；（2）胎儿窘迫或死胎；（3）已到临产期。

　　2、胰腺休息疗法：在纠正胰腺炎病因的同时，应用胰腺休息疗法，暂时禁食、应用胃肠减压，减轻食物和消化液刺激，减少胰酶分泌。通过螺旋式鼻空肠营养管给予肠内营养，可维护肠道正常功能、维持孕妇能量需要。抑酸剂和胰酶抑制药物的应用目前仍有争议。

　　3、疏通肠道：如维持妊娠，疏通肠道的方法与非孕期患者有所不同，使用乳果糖对孕妇较安全，一般不采用生大黄、硫酸镁，灌肠可能刺激盆腔，为妊娠患者禁忌，清洁灌肠可作为产前肠道准备。

　　4、纠正代谢紊乱：妊娠期间循环系统负担增加，激素水平波动易导致内环境紊乱。胰腺炎治疗过程中及时进行正规液体复苏、加强脏器功能维护，及时纠正高渗、高血糖、水电解质紊乱。增加动态监测血糖、电解质、血气变化，应用胰岛素控制血糖平稳，纠正代谢紊乱减少对胎儿的影响。

　　五、疑问

　　一）疾病严重程度的判断

　　妊娠期急性胰腺炎需根据病情严重程度、脏器功能受累、代谢紊乱情况给予相应治疗。目前妊娠期间腹部增强CT非常规使用，腹部B超易受肠道气体干扰，MRI胰胆管造影目前仍无法代替CT，因此通过影像学方法判断胰腺病变进展受到限制，可能不够及时。发病过程中，临床症状、体征变化不明显，而常规血液生化指标对疾病严重程度反应有滞后。对于保守治疗的疗效判断，是否存在特异性时效性较好的监测指标，仍是目前研究的重要内容。

　　二）药物治疗的安全性

　　美国FDA关于生长抑素动物实验对妊娠的安全性分级为B级，对奥美拉唑分级为C级，考虑质子泵抑制剂可能导致胎儿体质量减轻，在治疗过程中可适当应用生长抑素、慎用质子泵抑制剂。抑酸抑酶药物的安全性仍需进一步验证。

　　重症胰腺炎预防性抗生素的应用，目前青霉素和三代头孢类抗生素均属妊娠期安全用药，包括氨苄西林-舒巴坦钠、哌拉西林-他唑巴坦。亚胺培南属于碳青霉烯类抗生素，其抗菌谱广、活性强，可有效穿透血胰屏障，目前对胎儿有无不良影响尚不明确，但对于重症感染患者利大于弊，可酌情使用。

　　六、妊娠期急性胰腺炎的预后

　　妊娠期急性胰腺炎患者的预后与非妊娠期急性胰腺炎相似。妊娠早期流产风险较高，妊娠晚期早产儿生存率较高。

　　七、小结

　　妊娠期急性胰腺炎作为产科急腹症，临床症状可能不典型，以胆源性和高脂血症性病因为主，强调早期去除病因、调节内环境紊乱、保护母体和胎儿脏器功能。治疗中对疾病严重程度判断和药物应用因孕期胎儿保护需要而有一定限制，同时面临终止妊娠时机选择和外科手术指征把握的难题。强调早期预防，家族性高脂血症患者孕前纠正血脂代谢紊乱、孕期适当控制饮食监测血脂变化，存在胆道疾病者应于孕前解除病因，妊娠期间避免大量油腻饮食。随着临床资料的积累和疾病认识的加强，治疗方案将进一步完善。