带血管蒂乙状结肠代阴道术

       先天性无阴道或阴道闭锁、男性假两性畸形以及男变女变性手术等均需实施阴道再造。目前比较常见的阴道再造的方法包括皮片移植法、带蒂皮瓣移植法及肠管移植法等多种阴道再造的手术方式。肠管阴道成形术的优点在于形成的阴道能分泌黏液，可达到足够的深度和宽度，阴道壁柔软、滑润、有弹性，合乎生理需求，术后挛缩较少，不需长期放置模具。先天性无阴道女性患者一般第二性征及外阴均形态正常，此类患者对于术后外形和生活质量的要求较高,乙状结肠代阴道术成为她们的首选。

1   临床资料与方法

1.1  一般资料

       本组 13 例，年龄 21 ～ 31 ( 26. 3 ± 2. 7)岁。进入青春期后均无月经来潮，亦无周期性腹痛。查体均为女性外貌，外阴和第二性征发育正常，阴道缺如，直肠指诊未触及子宫，附件无明显包块。盆腔 B超均探及双侧正常卵巢，未探及阴道，无子宫或只有始基子宫。13例患者既往均无其他阴道成形术史。

1.2  方法

       术前3天进流质饮食，口服庆大霉素作肠道准备。术前12小时和4小时各清洁灌肠1次；麻醉全身麻醉。取膀胱截石位，分腹部组和会阴组同时进行。

       会阴组首先向膀胱直肠间隙注入加有肾上腺素的生理盐水，于阴道口处做一Y形切口，钝性分离膀胱及直肠间隙，形成一能容 3 指，深约10~12 cm的洞穴，彻底止血。腹部组开腹后,选择游离一段长约 12 ～15 cm 带血管蒂的乙状结肠段作为移植肠襻，游离乙状结肠系膜。如肠系膜系膜相对较短, 乙状结肠动脉的分支范围广、面积大, 在不影响血供的情况下, 可切断部分近端以及中部的肠系膜后将肠段顺时针旋转 180°逆向移植。若肠系膜短且动脉分支范围小, 可将远离左结肠动脉但靠近乙状结肠动脉第一分支处的肠系膜下动脉离断, 该处至少 8 ～10 cm 的游离肠段的营养可以通过直肠中、下动脉的交通支“倒流”供给。[1] 按常规将乙状结肠断端行端端吻合术，并间断缝合肠系膜的缺损部分。将充分游离的乙状结肠襻植入人工阴道洞穴内，近端缝合固定于后腹膜，以防人工阴道顶端脱垂，远端与洞穴外口皮肤间断缝合，形成人工阴道口。

       术后放置直径4~5cm凡士林油纱填塞阴道，留置导尿10天。72小时取出油纱条，冲洗阴道并放置阴茎模型，以后每日冲洗阴道并清洁阴茎模型至出院。出院后带阴茎模型 3~6

个月。肠道功能恢复前以静脉营养支持治疗为主，排气后由流质饮食逐渐过渡到普食。

       分别于术后3、6、12 个月各随访 1 次，1 年以后每年随访 1 次。随访内容: 体格检查、性生活满意度评估、患者满意度调查。

2   结果

       13例手术均获得成功。术后随访8～ 75 个月，平均 42.5月。术后外阴形态良好，再造阴道柔软湿润，黏膜皱襞富有弹性，色泽良好。再造阴道长度为10 ～ 12 cm，阴道直径约3cm。人工阴道分泌物量在术后 1 个月内较多，之后逐渐减少，每日冲洗，分泌物无明显异味，对日常生活及性生活无影响。图1及图2为一例患者术前和术后6个月随访照片。13例均无严重并发症。仅第一例由于带血管蒂的移植肠襻游离不够，移植肠段下置张力较大，患者术后早期出现腹痛等肠道症状，对症处理后症状减轻。

       10例术后有性生活，患者本人及性伴侣对性生活感觉满意。患者总体对手术的满意率高，认为提高了她们的生活质量。

3   讨论

       先天性无阴道，即 MRKH 综合征，是因双侧副中肾管发育不全所致的一种先天性缺陷，几乎均合并无子宫或仅有始基子宫，卵巢一般正常。［2］ 其发生率为1／5 000～1／4 00。这些患者的心理及体态均为女性，但既不能有正常的性生活也不能怀孕。人工阴道成形术可以帮助这些患者创造一个解剖、功能都类似于正常女性的阴道，使这些患者进行性生活，对提高患者生活质量有很大帮助。

       这类患者一般第二性征及外阴均形态正常，因此她们对于术后外形和生活质量的要求较高。常用的皮片移植法术后易发生挛缩，需长期佩戴模具，且再造阴道粘膜润滑程度弹性均较差。带蒂皮瓣移植法则会在会阴部留下明显瘢痕。乙状结肠阴道成形术由于在会阴部无明显疤痕，术后外阴形态良好，再造阴道合乎生理要求，无需长期佩戴模具，是一种安全、有效且易于接受的手术方法［2-7］。

       以往有观点认为乙状结肠代阴道术需要开腹手术，并发症多，且腹壁遗留明显的手术瘢痕，影响美观。在一定程度上限制了其应用。但是充分术前准备和及时术后处理能很大程度上降低其并发症，本组13例无一例严重并发症发生。另外，采用下腹部横行切口，接近会阴部毛发区，术后可一定程度上掩盖疤痕。

       术后随访中进行的性生活满意度和患者满意度调查中发现，有性生活的患者都隐瞒了其阴道再造手术史，据患者描述，本人及其伴侣对性生活都比较满意。所有患者均表示从未后悔进行手术，且手术提高了其生活质量。

       理想的阴道成形术要满足2 个标准［8］: 一是再造阴道形态和功能尽量接近自然状况; 二是术后容易处理和维持。通过我们的临床实践和观察，带血管蒂的乙状结肠代阴道术基本可以满足上述要求。虽然手术相对复杂，增加了手术风险，但是充分术前准备和及时术后处理能很大程度上降低其并发症。乙状结肠作为阴道替代物可以提供较为满意的阴道长度和宽度，形成的阴道壁柔软、湿润、光滑有弹性，术后稳定不挛缩。因此，这种方法是目前较为理想的阴道成形方法。