微创腰椎非融合技术趋势

——In-space微创棘突间撑开装置介绍

第一节   概述

       腰椎融合术自1911年Fred Albee和RussellHibbs首次报道以来，目前仍作为治疗腰椎退变性疾患、不稳以及畸形的“金标准 ”。但融合改变了腰椎正常的生理功能和生物力学行为，造成诸多如邻近节段的退变继发性失稳、生理活动丧失等新的问题。为了避免对手术节段进行融合，保留正常的生理功能，腰椎非融合内固定技术应运而生，并成为国内外脊柱外科的研究热点。目前腰椎非融合内固定技术主要包括四类：1. 棘突间撑开系统；2. 经椎弓根的动力稳定系统；3. 经椎弓根的弹性固定系统。4. 人工椎间盘及人工髓核。本书虽着重介绍微创腰椎融合术，但作为融合术的补充，本节简单介绍一下微创在非融合技术中的最新应用：In-Space微创棘突间撑开装置的应用。

       研究发现，腰椎症状和身体姿势密切相关，当脊柱后伸时腰腿放射痛及麻木加重，而屈曲时症状减轻，究其本质是当腰椎屈曲时椎管矢状径和椎间孔的高度随之增加，而当后伸时椎间盘向后膨隆，黄韧带形成皱褶向前突出，均造成椎管和侧隐窝容积的相应减小。因此应用棘突间的撑开装置（如X-stop），限制腰椎后伸时引起的狭窄，而允许腰椎前屈、轴向旋转、侧屈等姿势，能够有效治疗腰椎管狭窄导致的间歇性跛行。各种棘突间撑开器的作用机制可能有以下几个方面：1.维持椎间孔高度；2.增加椎管的有效容积；3.减少小关节应力；4.减轻后方纤维环所受压力。X-stop由椭圆形的衬垫和两侧的挡翼组成，安装时需要棘突两侧的剥离和显露，而Synthesspine最新设计In-Space，可以经皮微创操作，相比之下创伤更小，目前已进入临床试用阶段。

       In-space由三部分组件构成：圆柱形的内核，由PEEK材料制成；螺丝和侧翼钢丝，由TAV材料制成。当旋紧顶端螺丝时，In-space闭合，侧翼钢丝由顶孔内展出，完成对棘突的锚定固定，无需另外的骨性或韧带的固定。侧翼可以有效防止In-Space向腹侧或侧方发生移位，完整的棘上韧带能够有效限制space向背侧移位。In-space植入可采用外侧经皮微创入路，沿切口方向钝性分离肌肉直接到达棘突间隙，棘旁肌肉附着得以保留，无需剥离向两侧牵开，从而最大限度地保护棘旁肌肉，使组织的损伤达到最小，术后疼痛和瘢痕形成均减轻。

       植入时无需切除任何棘突骨质，棘上韧带得以完整保留，棘间韧带只是按植入物大小进行穿孔，最大限度的保留脊柱静力和动力稳定解剖结构，有利于脊柱的屈伸控制，患者早期获得康复。

第二节   In-space的适应证和禁忌证

一、In-space的适应证

1.     伴下肢或臀部疼痛的腰椎管狭窄症患者，其弯腰时疼痛可以缓解；

2.     伴椎间盘源性疼痛的软性椎间盘突出；

3.     小关节骨性关节炎导致的小关节综合征；

4.     伴腰椎过度前凸的I度退变性腰椎滑脱；

5.     反向滑脱的退变性腰椎疾病；

6.    Baastrups病（Kissing Spine）。

二、In-space的禁忌证

1.    严重的骨质疏松症；

2.    圆锥/马尾综合征；

3.    严重的结构性腰椎管狭窄症，弯腰时疼痛无缓解；

4.    腰椎骨折；

5.    腰椎峡部裂；

6.    大于I度的退变性脊柱滑脱；

7.    棘突或椎板发育不良（图14-6）；

8.     已固定的退变性腰椎疾病；

9.    腰椎间盘脱出患者；

10.  感染；

11.  过度肥胖患者；

12.   处理的节段之前曾做过手术，因为瘢痕的增生阻碍侧翼钢丝的展开（图14-7）；

第三节   手术技术操作

一、术前准备

       常规术前检查，包括正侧位X线片、MRI、动力位片等。动力位片有助于了解棘突间柔韧性和脊柱的稳定性，椎体间相对位移十分必要。建议对以下情况，术前行CT扫描重建。

1.    怀疑棘突或椎板发育异常（图14-8）；

2.    在L5-S1节段，观察S1棘突及髂翼形态对手术的影响；

3.    在L1、L2、L3节段了解腹腔内器官及肾脏是否位于手术植入的路径上。

二、手术步骤

       1. 侧位透视下插入导针，确定导针位于手术节段棘突之间。导针尽量靠近腹侧，位于小关节之上。正位透视导针超过中线2cm。

       2. 沿导针用扩张套筒进行逐级扩张，直至紧密接触棘突上下缘。

       3. 插入In-Space植入套筒，透视，通过2孔定位中线。

       4. 植入In-Space，并展开侧翼。

三、疗效评价

       In-space是最新设计的可以采用微创技术植入的棘突间撑开装置，尚无临床应用效果的报道，但理论上它具有同类装置的特点，同时采用微创植入方式，将组织和结构损伤降到最低，更具优势，具体结果仍有待临床验证。