肺癌转移瘤的治疗

非小细胞肺癌(NSCLC)占所有肺癌的80%以上，在全球范围内都是癌症相关死亡的首要原因，约50%的患者在诊断时已有远处转移，本文介绍了目前肺癌转移瘤（脑、骨、恶性胸腔积液及心包积液、肝、肾上腺等）的治疗现状。武汉协和医院肿瘤中心董晓荣

孤立性转移的治疗

肺癌的转移中有一特殊类型，即单一器官、单一病灶的转移，称为孤立性转移。3个月内发生的孤立性转移称为同期孤立性转移，超过3个月的称为异期孤立性转移，常见的孤立性转移部位有脑、骨、肾上腺和肝。总的来说，如果原发病变能完全切除，对原发及同期孤立性转移病变推荐局部治疗（手术或放射治疗）+全身治疗（化疗或靶向治疗）；若原发病变为Ⅲ期（同侧纵膈内有淋巴结或隆突下淋巴结）的NSCLC 伴可切除的孤立性转移病变，推荐以化疗为主的综合治疗；如原发病变评估为不能完全切除，即使孤立性转移病变可完全切除，也应以全身治疗为主。对于原发性肺癌术后异期发生的可切除的孤立性转移，如果无瘤间期＞6个月，建议手术切除+全身治疗；如果无瘤间期＜6个月，则建议适形放射治疗+全身治疗。对于孤立性转移病灶，应明确是真性孤立性转移还是假性孤立性转移——颅内病变推荐增强磁共振成像（MRI），颅外病变推荐正电子发射体层摄影（PET）或PET／CT显像。

脑转移的治疗

肺癌患者很容易出现脑转移, 脑转移瘤可能发生在大脑的表面（软脑膜及脑膜），或者实质（大脑，小脑，脑干）。脑转移瘤分布的部位主要反映脑血流的情况，病灶在大脑占80%，小脑占15%，脑干5%。约10~25%的肺癌患者诊断时发现脑转移，40~50%的患者在疾病的不同阶段出现脑转移，而脑转移的出现预示着患者预后较差。目前对肺癌脑转移瘤主要采取姑息治疗，包括手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗等。肺癌脑转移患者如不接受治疗，中位生存时间（MST）仅1个月，加用激素治疗后，MST约2~3个月，联合全脑放疗后，MST约6个月。

对于病情危重不能耐受手术或急性危重病人首先给予药物对症治疗，如激素、脱水药等，以缓解颅内高压的症状，待病情平稳后再采取其他治疗方法。激素是脑转移瘤治疗的基础，对70%的患者有效，常与其他治疗联合应用。除此之外，还可使用脱水及利尿剂，控制癫痫的药物和安定等药物。

手术治疗主要适用于颅内为孤立性、位于手术能够达到的部位的病灶。对于同期发生的、有症状的单发脑转移瘤，颅外病灶稳定、一般状态良好的患者，可从手术切除中受益，手术切除后的5年生存率（OS）在10%~20%之间，术后可给予全脑照射，接着行全身化疗和手术切除原发灶；对同期发生的、无症状脑孤立性转移，如一般状态良好，建议先行全身化疗3～4周期，然后手术切除孤立的脑转移病变+全脑放疗，再行手术切除肺部原发病变。对于颅内转移灶1-3个，最大直径小于3CM，不能行手术治疗者，可行立体定向外科治疗（SRS），其后行或不行全脑放射治疗。对于有症状的多发脑转移，全脑放射治疗是目前的标准治疗方式。脑转移灶经治疗后，对于分期早的患者可手术切除肺部病灶后序贯化疗；或者肺部病灶的SRS；化疗后再手术切除肺部病灶。对于分期较晚的NSCLC患者，可选择全身治疗。一系列Ⅱ期临床研究显示化疗对NSCLC脑转移具有一定疗效，如培美曲塞，纳米紫杉醇、拓普替康等；而分子靶向治疗如酪氨酸激酶抑制剂（TKI），贝伐珠单抗等，也显示出一定疗效。

骨转移的治疗

骨也是肺癌转移的好发部位，发生率和部位与肺癌的病例类型有关。腺癌骨转移的发生率最高，其次为小细胞癌和鳞癌。好发部位依次为：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆。肺癌骨转移多为溶骨性破坏，小细胞未分化癌及少数腺癌可表现为成骨性破坏。86%的肺癌骨转移为溶骨性破坏，6.9%为成骨性破坏，6.9%为混合性破坏。目前对于肺癌骨转移的处理包括：全身治疗、放射治疗、手术治疗，而这些治疗手段是综合考虑的，方式的选择取决于骨转移的严重程度和患者的生存时间。肺癌骨转移的治疗目的是：缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量，预防或延缓骨相关事件（SREs）的发生。

全身治疗取决于肿瘤的类型，包括化学治疗、激素治疗、免疫治疗、干细胞治疗、骨髓移植和磷酸盐治疗等。选择化疗药物首先要明确原发灶的病理类型，其次要在骨转移没有病理性骨折的前提下进行。唑来膦酸能有效预防或延缓肺癌骨转移（包括溶骨和成骨）引起的骨相关事件的发生，用于临床治疗时可静脉注射唑来膦酸4 mg（不小于15分钟），每3～4周重复一次。

对于体能状态良好、发生于承重骨的局限性骨转移伴功能障碍和疼痛的患者，推荐手术治疗+放射治疗，继以全身治疗。

外照射放疗已经成为骨转移性疾病的主要手段，放疗的目的是缓解疼痛和控制局部病变。外照射放疗可以缓解80~90%患者的症状，50~85%患者的疼痛可完全缓解。全身放射性核素治疗采用锶85、锶89、钐153或188铼，可替代广泛骨转移时使用的半身照射，最常见的不良反应是骨髓抑制。因此，患者接受化疗或半身放疗后不应使用全身放射性核素治疗。

肺癌骨转移的手术适应证是：活检的需要、治疗长骨的病理性骨折、脊柱的不稳定性和放疗失败后的使用。手术的方式包括：肿瘤切除。对于已经发生骨折者，保守治疗疗效不佳，人工关节置换和内固定术可有效减轻疼痛，恢复功能。未经治疗的患者中位生存期为4~5个月，经过治疗的患者1年存活率为40%~50%。

胸腔转移的治疗

胸腔或心包积液是诊断Ⅳ期的一项标准，虽然90%~95%胸腔积液为恶性病变，但它也可能由阻塞性肺炎、肺不张、淋巴管或静脉阻塞或肺栓塞引起。因此，推荐行胸腔或心包穿刺检查获得病理学证实。对胸腔穿刺不能得出结论的病例，可行胸腔镜检查。胸腔积液如为渗出性或血性，且没有非肿瘤性病因（如阻塞性肺炎），则无论细胞学检查结果如何，均认为是恶性病变。95%的胸腔积液（不论是否为恶性）患者是不能手术的，因为分期是Ⅳ期，应以全身治疗为主。恶性胸腔或心包积液者可按M1a期给予局部治疗处理，如携带式胸腔细管引流、胸膜固定术和心包开窗术。其他的全身治疗（包括靶向和化疗）同Ⅳ期的治疗包括全身治疗。

恶性胸腔积液的局部治疗包括胸水引流和胸腔内药物治疗、胸膜放疗、胸膜剥离术、姑息引流（胸腹腔分流术和内置胸腔引流管），常用的方法是胸腔穿刺抽液和胸腔置管引流。胸腔内科使用的药物包括硬化剂、化疗药物、生物反应调节剂。

胸腔内化疗是目前治疗恶性胸水最常见的方法，可直接作用于癌细胞，达到消除胸水的目的，适用于在胸水中找到癌细胞，不适用于肿瘤原发病灶或转移压迫血管和淋巴管而引起的胸水。胸腔内化疗可以直接刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用，还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。常用的化疗药物有：顺铂、卡铂、博来霉素、阿霉素、VP-16、长春新碱等。

硬化剂的作用原理主要为刺激胸膜引起炎症粘连，近年来常用的硬化剂有四环素、强力霉素、美满霉素、滑石粉等。

生物免疫疗法也广泛应用于恶性胸腔积液的治疗，常用的药物有白细胞介素-2、干扰素、短小棒状杆菌、假单胞菌菌素等。

胸膜固定术是向胸膜内注入硬化剂引起化学性胸膜炎，从而使胸膜粘连固定，使胸腔积液增长缓慢或不再增长，常用滑石粉、四环素和红霉素等。

全胸膜照射治疗对恶性胸水有一定的疗效；胸膜剥离术适用于其他侵入性较小的方法难以控制的复发患者，预计生存期＞3个月。对难以控制的恶性胸水可采用胸腹腔分流术、内置胸腔引流管术等。

肾上腺转移的治疗

肾上腺是NSCLC患者的常见转移部位之一，约5~10%的患者诊断时已有肾上腺转移，而尸检时发现肾上腺转移的比例高达33%。其中孤立性肾上腺专一转移的发生率为1.62~3.5%，但是在那些原发肿瘤可切除的病例中，很多的肾上腺单发肿块并非恶性。因此，术前CT扫描发现肾上腺肿块的肺癌患者需行活检以排除良性腺瘤。如果发现肾上腺转移而肺部病变可切除，行肾上腺转移灶切除术后可使部分患者获得长期生存。但目前专家对肾上腺转移灶切除的意见很不一致，一些专家组成员认为，只有同时存在的肺部病变为Ⅰ期或可能为Ⅱ期（即可切除），切除肾上腺才是有意义的。肺癌肾上腺转移的另一个治疗选择为全身治疗。

研究提示，对原发灶已控制或可被控制、不存在其他远处转移灶、单侧能够完全切除的肾上腺转移灶、一般状况良好的患者，手术治疗可获得相对好的预后。