结肠癌管理

结肠癌的全程管理：从 I 期到 IV 期

结肠癌的发病率逐年升高，最新发布的中国癌症数据表明[1]，肠癌无论是发病率还是死亡率都占到男女性的前 10 位。肠癌的防治形势严峻。

目前结肠癌的主要治疗手段是根治性手术切除、合理的术后辅助治疗。根治性切除术后 5 年生存率在 I 期为 90%[2]，而后随着分期的下降，5 年生存率相应降低。

做好肠癌的全程管理，对提高所有期别的肠癌的总生存是临床上一个很重要的课题。本文笔者结合最新的 NCCN 指南、ESMO 及中国的 CSCO 指南谈谈肠癌的全程管理。

1. I 期结直肠癌

肿瘤侵犯肠管的深度和淋巴结转移的数目决定肠癌术后的分期。各个版本的指南都指出：I 期结直肠癌不需要术后辅助治疗，随访即可。

2. II 期结肠癌

II 期结肠癌则需要根据有无复发的高危因素及分子生物学特征决定是否需要术后辅助化疗。

那么，哪些是 II 期结肠癌的高危因素？从 ASCO、NCCN 到 ESMO 指南都强调：

组织学分化差，（III 级或者 IV 级）；

T4；

血管淋巴管浸润；

术前肠梗阻、肠穿孔；

标本检出淋巴结不足（少于 12 枚）[3]

同时，各大指南都推荐：对所有 II 期结肠癌患者行错配修复基因（MMR）或 微卫星不稳定性（MSI）检测：

MSI-H（指微卫星不稳定性高表达）的 II 期肿瘤：可能预后良好，不能从 5-FU 单药辅助化疗中获益；具有 MSI-H 肿瘤的低危 II 期结肠癌患者不应接受辅助化疗。应该注意的是，对于该类患者，3/4 级分化（低分化）不再认为是高危因素[4]。

因此，对于 II 期结肠癌是否需要给予术后的辅助化疗？小结如下：

无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗，时间为半年。

有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或.CapeOx 方案。时间为半年。

如组织标本为 dMMR（错配修复蛋白缺失）或 MSI-H（微卫星高度不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

3. III 期肠癌

对于合并淋巴结转移的 III 期肠癌，术后的辅助治疗相对显得简单明了——推荐辅助化疗。

化疗方案推荐选用 5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX 或 FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或 CapeOx 方案。越是高危复发的患者，就越能从含奥沙利铂的化疗方案获益。当然，对于超 70 岁的老年患者，使用含奥沙利铂的辅助化疗方案是否获益尚未被证实 [4]。

4. IV 期结肠癌

晚期转移性结肠癌，特别是伴肝转移的结肠癌，积极转化治疗争取手术切除肝转移灶以求长期生存。

复发转移是恶性肿瘤的特征。结肠癌转移的一个重要的靶器官是肝脏。结肠癌肝转移是结肠癌患者最主要的死亡原因，尸检证实：死于结肠癌的患者有一半以上发现有肝转移。

对于肝脏转移瘤的外科根治性切除是提高患者 5 年生存率，获得长期生存的先决条件。未经治疗的肝转移患者 mOS 仅 6.9 月，无法切除患者的 5 年生存率接近 0。 而肝转移灶能完整切除的患者 mOS 可达 35 个月，5 年生存率接近可达 30～50%，由此可见对于肝转移瘤的积极外科治疗，特别是对那种初始不能切除的转移灶，通过转化治疗，转变为可根治性切除，对于改善此类病人的预后有及其重要的临床意义。

如何作好伴肝脏转移的结肠癌的全程管理呢？临床上，通常将肠癌肝转移分为以下三种情况分别施策：

1. 初始可获得根治性切除，其策略是直接手术加上术后辅助化疗

2. 潜在可切除，其策略是积极转化治疗，可使用含靶向药物的方案实施转化，以求获得根治性切除，再加上术后的辅助化疗；

3. 始终无法切除的肠癌，采取姑息治疗策略，减轻痛苦，延长寿命。

肿瘤的治疗既是技术，也是艺术。既要不断追求病人生命的久远，又要兼顾病人的生活质量。因此，早期分期、分层诊治减少复发，晚期追求治愈目标而作好转化治疗，这就是肠癌的全程管理。