心脏病术后抗凝治疗小心颅内出血

随着人口老龄化趋势的加重，血栓性疾病的发病率越来越高，抗凝药的应用受到越来越广泛的关注。合理的抗凝治疗可以明显降低动静脉血栓风险，但用药不当有可能发生栓塞或出血。国内对机械性瓣膜置换术后随访资料表明，与抗凝有关的出血发生率明显高于血栓栓塞的发生率，为1．31％人／年。西安市红会医院神经外科赵东升

随着抗凝药物的广泛应用，不良反应也日益明显。出血是抗凝过程中主要并发症，颅内出血是最严重的并发症，发生率为0．3％ 一19％ 人／年，死亡率高达60％ 。与本组病例相似，国外也有5例报道 ，均有轻度外伤史。人院时GCS评分在12～15分之间，首次测得的INR分别为1，2，2．99，3．03，3．2，3．5。除1例长期口服阿司匹林0．1g／d，低分子肝素(依诺肝素)40mg／d皮下注射治疗缺血性心脏病外，其余均口服华法林2．5mg／d。5例患者均合并基础疾病，颅内出血类型为急性硬膜下血肿，结

果2例死亡，2例偏瘫，1例治愈。其中有2例患者初诊时CT未见异常，分别于7h、9h后突发意识障碍，急诊行手术治疗，结果1例死亡，1例偏瘫。

1．分析抗凝治疗中不良反应的相关因素：(1)年龄有关：老年人代谢差，可出现药效增强现象，在抗凝治疗中更易发生颅内出血。亚洲人动脉硬化好发于颅内动脉，增加了老年性颅内出血的危险。有研究表明房颤患者使用抗凝剂可以将卒中危险降低

65％ ，但老年人使用可能会增加颅内出血的风险 。老年外伤性颅脑损伤(TBI)是颅脑损伤预后不良的重要危险因素。口服抗凝药是颅内出血的危险因素，所以有凝血异常的TBI患者，无论有无临床症状，都应视为高危人群。老年TBI患者的特点：①脑萎缩，脑血管脆性增加，头部受伤时脑组织活动度大，易使桥静脉、皮层血管等损伤出血。② 颅内压代偿空间大，继发颅内血肿后，需积聚到一定量才会出现临床症状，早期可仅有轻度头痛或精神改变，一旦颅内压超过临界值，血管自主调节功能失代偿，即使手术治疗预后也很差。③ 反应较迟钝，症状及体征常较轻，易疏忽而漏诊。④身体各器官功能减退，常合并慢性病，伤后易加重原有疾病和出现并发症，预后不良。有资料统计，老年颅脑外伤仅占同期颅脑损伤患者的8％ ～15％ ，但其病死率却高达35％ ～70％ ，明显高于青壮年 。(2)抗凝强度有关：本组中2例INR高至7．406、6．747，结果均死亡。可能与体内抗凝药物浓度有关。INR可综合反映凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X的血浆水平。孙艺红和胡大一H 研究发现与INR<2．0相比，INR≥3．0出血危险明显增加。研究表明，当INR从2．0～2．9升至3．0—4，4时，出血发生率是原来的1倍；INR在4．5—6．9时，出血危险性是原来的4倍；INR超过

7．0时，出血概率是原来的5倍，高INR与死亡率有关 。INR在2．5以上时，每增加1，因脑出血或其他出血事件造成死亡的危险是原来的2倍 J。(3)个体特异性有关：某些药物的吸收、药动学及药效学受包括食物、药物、遗传、疾病状态等多种因素影响。其中华法林的敏感度与细胞色素P450一CYP2C9基因型联系密切，同一剂量用于不同患者其疗效相差很大，甚至危及生命¨ 。抗凝药物的剂量应因人而异。(4)认识程度有关：① 对高危人群认识不足。本组病例有2例初诊时cT未见异常便准其回家，结果1例死亡，1例偏瘫。②病情变化快、意识改变时未及时发现。③未及时复查凝血常规。本组1例经皮冠状动脉成形术后应用抗凝药，至第5天患者意识改变时才查凝血常规，最终病人出现脑疝死亡。另1例心内膜炎患者入院时未查凝血常规，口服华法林4d后发现全身小出血点后再查血凝，此时INR已达6．75，即使采取补救措施也无济于事，最终因脑出血死亡。

  2．抗凝治疗中发生颅内出血的治疗：出血后可短期停用抗凝药，并用拮抗剂快速恢复正常凝血机制，华法林致出血者静注维生素K，3—4h后凝血功能可基本恢复正常⋯J。颅内血肿较大者可行手术清除，对神经功能稳定者可行保守治疗，演变为慢性硬膜下血肿的可行钻孔引流术。美国胸科医师协会(ACCP)就高INR患者应用华法林治疗的建议为：

(1)急诊手术需要快速降低INR时，可应用维生素K．(2～5mg)，以使INR在24h内降低。(2)有严重出血或华法林过量(INR>20)时，可根据情况应用维生素K．(10rag)、新鲜血浆和凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VII a缓慢静脉输注，必要时重复使

用¨ 。何时开始重新抗凝尚无定论，国外学者认为术后早期患者凝血因子仅是正常的46％ ～62％ ，早期口服维持量华法林并不增加栓塞危险¨ 。祁国奇等¨ 对4505例人工瓣膜置换术后病人随访发现，术后24—48h开始抗凝，晚期血栓发生率为0．28％

人／年，出血发生率为1．31％ 人／年，提示术后早期抗凝是安全的。3．预防及监测：预测病人出血风险的4个危险因素为：年龄≥65岁；消化道出血史；卒中史；合并一种或几种基础疾病。因此，对口服抗凝药物的患者，要定期测定血INR值，剂量调整阶段每1—2d测定一次，维持阶段每2—4周测定一次。初始剂量大小直接影响抗凝药物的疗效。美国胸科医师协会第七次会议推荐华法林初始剂量为5～10mg[12]，我国建议华法林的初始剂量为3mg；>75岁的老年人和出血高危患者应从2mg开始，一日1次口服。对华法林敏感者、老年人、糖尿病患者、有肝脏疾病和出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。不推荐使用初始冲击量，否则可能造成一过性高凝状态，甚至出现血栓并发症 。目标INR依病情而定，欧美国家的标准控制在2．0～3．0，而国人用药维持剂量及

最佳安全范围尚待研究。胡大一和李奎宝¨ 在对口服华法林抗凝治疗中出血并发症危险因素的病例对照研究后，提出国

人应用华法林抗凝治疗时，INR的上限最佳为2．5-3．0可视为INR的警戒点。