微创手术治愈---假哮喘

腹腔镜胃底折叠手术治愈母子俩反流性哮喘病例分析

    1 病例资料

母亲,李**，自10岁左右出现晨起咳嗽、咳痰伴咽喉部不适，偶感气短。17岁左右出现明显反酸症状，常有中午睡觉时常被反流物呛醒，从此害怕睡午觉。20岁怀孕后病情加重，进食或喝水后即刻出现呕吐，呕吐后感烧心、胸骨后刺痛不适，自觉食道没有保护膜一样，常有腹胀，排气也较以前明显增多，尤以咳嗽、喘息、气短不适加重明显。就诊于当地中医院，给予中药口服（具体不详），效果不明显。后上述不适症状反复发作，常有夜间憋醒，反复出现口腔溃疡、流鼻涕、打喷嚏和声嘶等不适，咳喘起初以冬季较夏季明显，遇刺激性气体易诱发，后逐渐出现常年发作，无明显规律，就诊于多家医院，均诊断“支气管哮喘”，给予抗炎、平喘药物治疗，均不能缓解。3年前从赤脚医生处购得所谓的偏方“咳喘宁（具体成分不详）”，服用后咳喘症状稍有控制，但患者出现四肢肌肉抽搐等副作用。患者在绝望时由电视节目了解到我中心，于2010年02月22日到我中心就诊，入院后查血示嗜酸性粒细胞百分比0.1% 嗜酸性粒细胞绝对值0母亲,李**，自10岁左右出现晨起咳嗽、咳痰伴咽喉部不适，偶感气短。17岁左右出现明显反酸症状，常有中午睡觉时常被反流物呛醒，从此害怕睡午觉。20岁怀孕后病情加重，进食或喝水后即刻出现呕吐，呕吐后感烧心、胸骨后刺痛不适，自觉食道没有保护膜.01 免疫球蛋白E 19.85 IU/ml，均未见明显增高；胃镜检查提示食管裂孔疝、胆汁反流性胃炎；食管测压提示LES和UES压力均低于正常，食管蠕动协调性欠佳。明确诊断为“胃食管反流病、食管裂孔疝”，于2010年03月03日在全麻下行“腹腔镜下胃底折叠手术+食管裂孔疝修补术”，术后当天即感呼吸顺畅，长期闻不到气味的鼻腔也恢复了嗅觉，随访至术后14个月，上述症状不再发作，完全恢复日常生活和工作。北京262医院胃食管反流病中心邓昌荣

儿子，尚**，男，13岁，主因“嗳气、反食伴咽部不适和咳、痰、喘13年”入院。患儿自出生后便出现反流、嗳气，几乎每天都有发作，常可听见咽喉部发出冒气泡样声音；吃奶后常有乳汁反流入口腔、鼻腔，给予抱起拍背后可缓解。6个月大小时出现喘息、气短伴咳嗽，就诊于当地医院，按“肺炎”住院治疗，缓解后出院。后上述不适症状反复发作并逐渐加重，一般发病前1-2天常有咳嗽，咳嗽后出现喘息、气短，当地医院均按“肺炎”予以输液治疗（具体药物不详），输液前几日自觉越输越严重，需输液3-4天左右才逐渐好转。从出生后第8个月到10岁这些年几乎每月都得到医院输液，每次得连续输液9-10天，药物有“头孢”等（具体不详）。8年前患儿曾就诊于北京某医院，被诊断为“过敏性哮喘”，给予药物静滴和雾化吸入，效果不明显。自10岁患儿母亲将自己口服药“咳喘胶囊”给患儿服用后，喘息、气短可稍缓解。患儿有鼻部不适病史多年，6岁、7岁这两年常有鼻出血。近4-5年常有咽痛。10个月前其母亲因同样不适症状在我科行腹腔镜手术治疗痊愈，对比儿子与自己的症状非常相符，认定儿子也不是哮喘，而是胃食管反流，并予“泮托拉唑、曲美布汀”给孩子服用，孩子服药后反酸、反食、嗳气、喘息、气短、咽部不适等症状明显缓解，为彻底治疗就诊我科。入院后查血提示嗜酸性粒细胞百分比1.5% 嗜酸性粒细胞绝对值0.09 免疫球蛋白E 12.9 IU/ml，均未见明显增高；胃镜检查提示食管裂孔疝（滑动型）；食管测压结果提示：LES压力低于正常，食管蠕动协调性差，大部分吞咽未见明显蠕动波，体部压力低于正常。明确诊断为“胃食管反流病、食管裂孔疝”，于2011年01月26日在全麻下行“食管裂孔疝修补术+胃底折叠术”，术后给予抗炎、抗反流、平喘等治疗，恢复顺利，术后第5天出院时不适症状基本完全消失。术后至今术前的不适症状未明显发作，随访时患儿母亲诉患儿目前跟正常人一样，已恢复正常生活和学习，对疗效十分满意。

据了解，患儿的太姥姥、姥姥、舅老爷均有咳嗽、喘息、气短不适症状，患儿的姨常有咽喉部疼痛不适，患儿的舅（母亲的哥哥）常有咳嗽和食道疼痛不适，患儿的舅（母亲的弟弟）常有咳嗽，患儿的哥哥在进食不当时常有反酸，均未行反流病的相关检查，他们是否也是胃食管反流病患者目前不详。

2 讨论

胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管临近的组织损害。食管下括约肌（LES）张力降低是GERD的基本病因，此外，GERD还与胃排空延迟、胃内高压、屏障压下降、胃食管原发性蠕动缺乏或波幅下降等多种因素有关[1]。行胃镜检查可有反流性食管炎、贲门口松弛等改变；食管测压可见LES或（和）UES压力低于正常，食管蠕动协调性异常等；阻抗检查可见气体反流或（液体）反流、酸或碱反流高于正常。但也有部分GERD患者可能胃镜、食管测压、阻抗等检查均无明显异常，这部分患者的不适症状可能是因LES一过性松弛导致。GERD的典型症状即为烧心和反流，也可表现为嗳气、呃逆、恶心、呕吐、胸痛、咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等[2]。

食管裂孔疝（HH）患者常同时患有GERD。HH的临床表现主要为下段食管括约肌（LES）功能低下和胃十二指肠蠕动紊乱，导致胃液、胆汁、胰液反流入食管，引起症状或组织损伤。

Harding认为胃食管反流（GER）为哮喘的一个重要诱发因素，同时由于哮喘与GER两者互为因果，相互加重，形成恶性循环，从而使哮喘难以控制[3]。引起患者的咳喘的根本原因是支气管哮喘？是胃食管反流病？还是两种疾病同时存在？或其他原因引起，这需要认真鉴别。

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性有关，患者反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。哮喘的相关基因未完全明确，但有研究表明存在与气道高反应性、IgE调节和特应性反应相关的基因，这些基因在哮喘的发作中起着重要的作用。环境中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉等各种特异性和非特异性吸入物；食物；药物；气候变化、运动、妊娠等都可是哮喘的激发因素。哮喘主要表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一，有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，发作时呈过度通气状态，有广泛哮鸣音，呼气音延长，但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，痰涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，血清特异性IgE可较正常人明显增高。而完全由GERD引起的咳喘患者的临床表现与支气管患者表现不同，不适症状发作与时间、年龄、天气变化无明显关系，与饮食量及体位关系更明显，早期发作时主要表现为吸气性呼吸困难，但病情较重时此表现不明显；化验检查，痰涂片检查嗜酸性粒细胞及血清特异性IgE检查常无明显增高。由GERD引起的咳喘患者咳喘发作时常伴有胃食管反流病的消化道不适症状同时发生，往往由于咳喘症状太重，易掩盖患者消化系统不适症状，再加上大部分呼吸科医师对GERD的认识或重视不足，导致得不到正确治疗，病情逐步加重。

此母子二人来我科治疗之前一直被多家医院诊断为“支气管哮喘”，并按“支气管哮喘”治疗。母亲咳喘20年，在多家医院就诊，均诊断为“支气管哮喘”，并按哮喘给予对症治疗，致使患者由最初咽部不适和咳嗽发展到咳嗽、喘息、气短、口腔溃疡、流鼻涕、打喷嚏和声嘶等不适症状的出现，到最后无法工作，感到绝望。一天患者从电视上看到了汪忠镐院士为大家讲解自己亲生经历的多年一直被误认为是“支气管哮喘”的“胃食管反流病”相关节目后，患者把自己的不适症状与汪院士的所讲的反流病相关不适症状对照后，觉得自己的不适症状与汪院士当初的不适一样，于是又看到了希望，便慕名来到我中心就诊。后来患者告诉我们，其实她在来之前已经把这里当成了她求治的最后一站。入院后查血嗜酸性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞绝对值、免疫球蛋白E均未见明显增高；胃镜检查提示食管裂孔疝、胆汁反流性胃炎；食管测压提示LES和UES压力均低于正常，食管蠕动协调性欠佳。明确诊断食管裂孔疝和胃食管反流病，并在全麻下行“腹腔镜下胃底折叠手术+食管裂孔疝修补术”，术后给予抗反流、抗炎等对症治疗，恢复顺利。目前患者咽部不适、咳嗽、喘息、气短、口腔溃疡、流鼻涕、打喷嚏和声嘶等不适症状基本消失，已完全恢复日常生活和工作。母亲在自己疾病一天比一天好转、开心快乐的同时，开始不再相信儿子患的是支气管哮喘，因为不适症状与自己相像，于是试着将自己口服的抗反流病药物“泮托拉唑、曲美布汀 、”给孩子服用，让人高兴的是孩子在服用上述药物后反酸、反食、嗳气、喘息、气短等不适症状明显缓解。于是母亲更加坚信儿子的咳喘也同样不适哮喘，是胃食管反流引起，便借上高利贷带着儿子来我中心治疗。入院后查血提示嗜酸性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞绝对值、免疫球蛋白E也均未见明显增高；胃镜检查提示食管裂孔疝（滑动型）；食管测压结果提示：LES压力低于正常，食管蠕动协调性差，大部分吞咽未见明显蠕动波，体部压力低于正常。明确诊断为“胃食管反流病、食管裂孔疝”，在全麻下行“食管裂孔疝修补术+胃底折叠术”，术后给予抗炎、抗反流、平喘等治疗，恢复顺利，术后第5天出院时不适症状基本消失。术后自今术前的不适症状未明显发作，患者已恢复正常生活和学习，对疗效十分满意。

由此我们可以看到，其一，胃食管反流病可以引起患者哮喘样咳喘等不适，我们在遇到有咳喘症状患者时应当考虑到患有此病的可能，我们医师在询问病史时应注意询问患者是否有胃食管反流病的一些不适症状，因为患者对此病缺乏认识，再者，胃食管反流病的消化系统不适症状易被咳喘不适所掩盖；其二，胃食管反流病在国内是近几年才逐渐被认识，大部分基层医师和呼吸科医师对此病的认识和重视不足，给患者造成极大痛苦，因此需要各位共同学习、探讨、研究、认识和重视。

另外，在患者家族当中，孩子和母亲目前已确诊均患有“胃食管反流病、食管裂孔疝、反流源性哮喘”，孩子的太姥姥（母亲的姥姥）、姥姥、舅老爷均有有咳嗽、喘息、气短不适症状，孩子的姨常有咽喉部疼痛不适，孩子的舅（母亲的哥哥）常有咳嗽和食道疼痛不适，孩子的舅（母亲的弟弟）常有咳嗽，患者的哥哥在进食不当时常有反酸，均未行反流病的相关检查，他们是否患有胃食管反流病目前不详。在这一家四代中，均有人出现胃食管反流病的相关不适症状，我们可以推测胃食管反流病及胃食管反流病源性哮喘可能也具有家族遗传性，但需进一步研究证实。