局麻经腹股沟下显微精索静脉结扎术

概述

       精索静脉曲张（VC）是导致男性不育的最常见的疾病，可损害睾丸的生精及Leydig细胞功能，发病率在成年男性中约为15%，在原发性不育患者中约为35%，继发性不育者中约为75%~81%。目前通过手术进行精索静脉修复是最常见的治疗方式。传统手术方式包括开放手术和腹腔镜手术，近年来，随着显微外科技术的不断发展，显微精索静脉结扎术已成为治疗VC的主流术式，术中通过手术显微镜辅助放大，清晰辨识细小精索静脉、动脉及淋巴管，结扎精索静脉，保留动脉及淋巴管，有效提高疗效、降低术后并发症。与其它手术方式相比，显微手术具有更高的精液质量改善率和更低的复发率。手术部位一般选择在外环口下，此处精索位置表浅，便于操作暴露，因此大多数患者可以在局麻下完成手术，痛苦小，术后恢复快，切口愈合美观，并发症少，住院周期短，减少医疗资源的使用，可使患者最大获益。

手术适应症

       手术适应证包括合并不育症的精索静脉曲张患者、中重度精索静脉曲张伴有明显症状者、青少年患者伴有睾丸体积缩小者等。

术前准备

       所有患者均经体格检查、Valsalva试验及多普勒超声证实精索静脉曲张并见反流征，且排除继发性精索静脉曲张。手术当日查血、尿常规，血生化，心电图，胸片等，无需禁食、灌肠和留置尿管。

手术步骤

       术中取仰卧位，0.5%活力碘消毒手术区域，常规铺巾。记号笔标记手术部位（约3cm），垂直于精索走行方向，局部麻醉药浸润精索、皮下及皮肤。麻药起效即可开始手术，如麻醉满意，一般无需在术中追加用药。

       依次切开皮肤、皮下、Camper和Scarpa筋膜，显露精索并用18F引流管牵引。在显微镜视野下，配合双极电凝，锐、钝性分离精索外筋膜、提睾肌，在提睾肌和精索内筋膜之间游离，血管吊带牵引使精索内筋膜内组织与输精管及其动静脉分开。然后纵行切开精索内筋膜，常规１％利多卡因或罂粟碱滴注，可结合术中微型探头血管多普勒超声探测仪辨识精索内动脉、提睾肌动脉及输精管动脉。仔细游离所有精索内静脉并结扎离断。记录结扎精索内静脉、保留精索内动脉及淋巴管的数量。5-0可吸收线连续缝合关闭提睾肌及筋膜，4-0可吸收线间断缝合皮下筋膜层，5-0可吸收线皮内美容缝合皮肤，腔镜贴覆盖切口。依据病情判断是否需要提出睾丸，Ⅱ级、Ⅲ级（中、重度）精索静脉曲张建议拖出睾丸，结扎精索外静脉及引带静脉。

       术后处理及随访：术后托高阴囊，当晚卧床休息，次日早晨观察局部切口及阴囊有无水肿情况，如无特殊即可出院。术后二周门诊观察恢复情况，随访12个月，包括有无复发、阴囊水肿、鞘膜积液、睾丸萎缩等，不育患者可于术后2个月复查精液并了解配偶受孕情况。

并发症

       安全有效的精索静脉曲张修复手术须符合以下几点：保持输精管及其脉管系统的完整性；游离并结扎所有的精索内静脉，中重度精索静脉曲张要结扎精索外静脉分支及引带静脉；保持淋巴管和动脉的完整性。

       显微精索静脉曲张手术主要并发症与其它手术方式相同，包括阴囊水肿、睾丸鞘膜腔积液、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩、精索静脉曲张持续存在或复发等。

点评

       目前治疗VC的外科手术方法很多，无论选择哪种术式，最终的目的都是使扩张反流的蔓状静脉丛闭塞，改善睾丸血流动力学。麻醉方式可以选择全麻、硬膜外麻醉、局部麻醉等，外环口下精索位置浅表，便于局部麻醉及操作暴露精索，无论肥胖与否，几乎所有病例均可在局麻下顺利完成手术，部分患者在牵拉精索时会有轻度不适。局部麻醉方法简便易行，术前患者无需禁食、灌肠及导尿，术后用药少，住院周期短，可使患者最大获益。为保证术中安全，仍需在术前做一些常规检查，评估患者一般情况，术中应使用心电监护，常规备应急设施。术前可给予适量的镇静剂，手术室舒缓的背景音乐将有助于缓解患者紧张的情绪，术中注意轻柔操作，对熟练掌握手术及麻醉操作步骤的医生推荐使用，对于个别麻醉不理想的患者，可以追加麻醉。

       因此我们认为，局麻经腹股沟下显微精索静脉结扎术简便易行，可有效减少医疗资源，使患者更多获益，具有一定的推广价值，可成为一种日间手术方式。