先管理脂肪肝还是先治疗病毒肝？

临床常常会遇到病毒性肝炎（慢乙肝/丙肝）患者合并脂肪肝的情况，这个时候究竟先管理脂肪肝，还是先治疗病毒性肝炎呢？

我国病毒肝疾病现状

我国病毒肝疾病负担严重。根据我国2019年慢性乙型/丙型肝炎防治指南的最新数据显示：中国乙肝病毒感染者约7000万；另有数据显示：我国慢性乙肝患者约2000万~3000万例，抗丙型肝炎病毒阳性患者约1000万。

在如此触目惊心的庞大基数之下，病毒肝的危害令人无法忽视：

危害一：慢乙肝/丙肝仍是中国肝硬化、肝癌的主要病因之一，肝硬化患者中有超过70%显示为乙肝表面抗原阳性，5%~43%为丙肝病毒标志物阳性；而80%的肝癌患者归因于乙肝病毒，约20%的肝癌患者呈现丙肝核糖核酸（HCV-RNA）阳性。

危害二：96%的病毒肝死亡人数是由乙肝和丙肝引起的，其中乙肝导致的死亡人数占据了66%，而由丙肝导致的占据了30%。

当病毒肝遭遇脂肪肝

我国非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率已赶超欧美发达国家，成为肝病领域中慢性肝病的首位。

中国成人患病率大于25%，患病人数约为2亿，并常与病毒性肝炎并存——病毒肝患者中也有1/4的人同时合并脂肪肝；在丙肝患者中，有70%存在肝脏脂肪变；在乙肝患者中，15%~50%合并有非酒精性脂肪肝。

病毒肝合并脂肪肝的比例如此之高，那么当病毒肝遭遇脂肪肝之后到底会带来什么样的危害呢？

2018年更新版的非酒精性脂肪性肝病防治指南中指出：慢性病毒性肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并药物性肝损伤，可能会导致更为严重的肝脏损伤。需要客观评估代谢性危险因素在这类患者肝脂肪变和肝损伤中的作用。

病毒肝合并脂肪肝危害的具体临床表现有哪些呢？下面我们从4个方面来看：

第一，对于慢乙肝患者，脂肪肝导致转氨酶升高已经成为了较为常见的现象，数据显示有38.8%的患者是因为脂肪肝导致了转氨酶升高。

第二，合并脂肪肝会增加肝纤维化、肝癌的风险。合并脂肪肝之后，乙肝患者严重纤维化的风险上升至不合并脂肪肝患者的10倍；丙肝患者严重纤维化的风险上升至3.37倍，肝癌的发生风险则上升至2.81倍。

第三，合并脂肪肝会影响抗病毒治疗的疗效，不止乙肝病毒DNA的清除率会降低，转氨酶复常率也会降低。

第四，合并脂肪肝会增加肝脏炎症因子的水平。

总结来说，合并脂肪肝是增加病毒性肝炎肝损伤的重要因素，会导致转氨酶、炎症因子水平升高、增加纤维化、肝癌风险；并且合并脂肪肝影响病毒性肝炎治疗，显著降低抗病毒治疗的疗效。

因而，病毒肝合并脂肪肝疾病负担重、危害大，应该引起我们足够的重视。

病毒肝合并脂肪肝该如何治疗？

那么，遇到这类病毒肝合并脂肪肝的患者，我们到底要采取什么样的治疗策略呢？应该先管理脂肪肝，还是先治疗病毒肝呢？目前单一的抗病毒治疗能够满足我们的需求吗？

根据指南的意见，对于慢性病毒肝来说，抗病毒是关键，但当病毒肝与脂肪肝相遇，单纯的抗病毒治疗是不够的。

这是因为，单纯的抗病毒治疗具有很大的局限性。慢性病毒性肝炎，抗病毒是关键；合并非酒精性脂肪肝，抗炎保肝药物是重要治疗途径，是保驾护航的重要措施。

首先，即使一线抗病毒治疗，转氨酶复常仍然有限。干扰素、恩替卡韦、替诺福韦酯，这些都是公认的一线抗病毒药物，但2018年美国肝病研究学会指南指出：经由这些药物治疗后患者的谷丙转氨酶复常率并不尽如人意。所以，针对单一抗病毒治疗的局限性，权威共识指出：病毒肝应该抗病毒和保肝治疗双策并举。

同时，保肝治疗又是脂肪肝减脂治疗之外的重要途径。所以，病毒肝合并脂肪肝的治疗更应该抗病毒和保肝治疗双管齐下。

抗病毒治疗“清外因”：乙肝患者最大限度地长期抑制病毒，丙肝患者能清除丙肝病毒，获得治愈；保肝治疗“修内源”：具有抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用来改善肝脏生化指标。

不管是病毒感染还是脂肪病变，都会造成生物膜损伤，而生物膜损伤的基础就是膜磷脂的丢失。生物膜损伤就好比羊圈破了一个洞，这样里面的羊就会从洞中跑出来，外面的狼也可以从洞中钻进去。如果我们在外面不停地抓羊或者不停地赶狼，这并不会从根本上解决问题。

所以，解决问题的根本方法之一就是把羊圈上的洞修补好，如此不论是圈外还是圈内抓羊，才能巩固战果。

目前，病毒肝合并脂肪肝疾病负担沉重，相互作用复杂，增加了疾病防治难度，危机重重，单一的抗病毒治疗无法满足严峻的现实需求。因此，我们更应该积极治疗，通过抗病毒治疗联合保肝治疗，双管齐下，守护肝脏的健康。

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