血液透析——你做好准备了吗？

    很多肾脏病人谈透析色变，就算毒素超高、并发症频发，也不愿意迈进血透室的大门。这其中很大原因是对血液透析的认识不足，以及被民间不科学、不准确的传言所误导。在医疗保障日益完善的今天，血液透析已经是普通老百姓可以负担的常规治疗。随着终末期肾功能不全的患者逐渐越多，需要接受透析治疗的人群也越来越大，加强血液透析相关知识普及，让患者尽早认识血液透析治疗的重要性与必要性就更加重要了。本文系统介绍血液透析的一些相关知识，以帮助患者科学清晰地认识血液透析。南京总医院肾脏病科涂远茂

什么是血液透析？

将血液引出体外，流经一个利用“半透膜”的原理制成的透析器，血液中多余的水分、毒素、电解质就被滤出，同时可补充机体缺乏的碱基，然后再将净化的血液返回体内，替代病变的肾脏所不能完成的水和溶质的清除功能而达到治疗目的，这个过程称为血液透析。

血液透析是治疗急性和慢性肾功能衰竭的最常见方法。自1960年，血液透析技术开始用于治疗肾功能衰竭，现今透析设备更先进，操作程序更简单，透析效果不断提高，并发症明显减少。但血液透析仍是个复杂的治疗，需要包括专业人士在内的整个健康护理团体的共同努力，即你的肾脏病医师、透析护士、透析技师、营养医师和社会工作者，和你、你的家人。你自己和家人学习治疗方面的知识，有利于和你的健康护理团体密切合作，给自己创造一个完整、充满活力的人生。

血液透析能够完全替代肾脏功能吗？

   不能。肾脏在人体内承担着非常重要的作用，除了每天将代谢产物排出体外，还起到调节代谢和内分泌的作用。血液透析只能替代肾脏清除功能的20%，肾脏还有其它的功能如：合成、分解和分泌激素、制造促红细胞生成素及活性维生素D等等，这些功能缺乏将导致贫血、骨代谢异常等其它并发症。透析病人并发症的预防比治疗更重要，一旦出现并发症，将带来很大痛苦，而且治疗十分困难。所以，在接受血透治疗的同时，医师会根据您的情况给予其它药物辅助治疗，如：服用降压药控制血压，注射促红细胞生成素改善贫血，服用钙剂改善肾性骨营养不良等等。也就是说，合适的药物治疗，加上良好的饮食习惯，可以更好地提高透析病人的生活质量。

诱导透析与规律透析

什么是诱导透析？

慢性肾衰患者从开始透析过渡到规律透析的阶段（约1－2周左右）称为诱导透析期，这个期间的透析时间和透析频率因人而异，一般每周透析3－4次，每次约1－4小时循序渐进。诱导透析的目的是通过缩短透析时间、增加透析频率，使血液中的毒素缓慢下降，从而机体内的环境有个平衡适应的过程，以减少不良反应。因此，诱导透析是很重要的。在此期间患者可能出现从身体到心理的不适应反应，特别是毒素水平高，一般状况差的患者，需要密切观察。 

什么是规律透析？开始透析以后作息时间应如何调整？

经过一段时间的调整后，就进入规律性透析阶段，这个阶段的标准透析频率一般为每周3次，每次4小时左右。减少透析频次，短期内可能不会有不适感觉，但时间长了就可能出现一些不可逆并发症，因此我们建议最好能保证每周3次的透析频次。如果您不打算做肾脏移植，那么透析将是终生的治疗。

   透析后，您需要对您的作息时间作适当的调整，在固定的时间去医院授受透析治疗。大多数患者一周三次到血透中心，透析中心将根据可提供的空余透析位置及你的情况给你安排规律的治疗时间表，如每周一、三、五或二、四、六的上午、中午或晚上。

血透前应做好哪些准备？

  比较理想的方法是如果预计一年之内将进行血透治疗，就应该了解有关血液透析的相关知识，心理上有所准备将使患者届时能够从容应对，避免出现危及生命的并发症，这一点非常重要。一旦选择了血透治疗方式，就应当注意以下几点：

1．在血透之前的阶段，要定期去医院随访，以便让医生了解患者的原发病、目前的症状、有无合并症及有关化验指标，监测肾功能变化，以判断何时建立血管通路，何时开始透析。患者及家人都要开始逐步了解血液透析， 无论心理上和客观上都要做好准备。

2．准备长期血透析患者，必须要建立血管通路。目前，最理想的血管通路是自身动静脉内瘘（简称内瘘），内瘘手术后成熟期至少需要4周。如果需要透析而没有内瘘，就必须行中心静脉插管，这样不仅花费增加，而且带来痛苦。因此，理想的方法是在听取血透医生的建议，在透析前3个月左右提前建立内瘘。

3．究竟何时开始透析，这是病人和家属最关心的问题。尿毒症是一个慢性、渐进的疾病过程，在这个过程中，机体虽然在逐步适应，维持病态平衡，但对于健康的影响早已存在。医生会综合患者的肾功能化验指标、临床症状提出开始透析的建议。患者及家属应遵从医生建议及时透析，避免出现严重并发症后被迫急诊透析，此时风险及花费将大大增加。

什么是血液透析的血管通路？

血液透析治疗必须要求血液在体外循环，因此，需要有通路将血液引流出来并保证足够血流量。这个通路就是透析患者的血管通路，它是顺利进行血透析的基本保证，我们称这条通路是透析患者的“生命线”。

大约有25%的透析患者出现血管通路的问题，血管通路失败是透析各种并发症产生的重要原因。

有哪些类型的血管通路？何时建立血管通路合适呢？

血管通路可分为临时性血管通路和永久性血管通路两种。

临时性血管通路是一种过渡性的方法，能够迅速建立，但只能在短期内使用。若要长期透析必须建立永久性血管通路，包括自体动静脉内瘘、人造血管及长期静脉置管。其中，动静脉内瘘使用寿命较长、并发症少，是长期透析患者的最佳选择。由于血管条件差，无法进行内瘘手术的患者，可根据情况考虑选择人造血管或长期静脉置管。

   建议尿毒症患者一旦选择了血液透析治疗方式，就应考虑透析开始前3个月建立动静脉内瘘，既可以减少痛苦、节省费用，还可以避免相关并发症。人造血管可以在透析前1个月植入。临时性血管通路在使用时置管。

什么是动静脉内瘘？ 术前应注意什么？

动－静脉内瘘是最能长期稳定使用的永久性血管通路。

什么是内瘘呢？通常动脉血液流经毛细血管，与组织交换物质后再汇集至静脉返回心脏。通过手术将一根动脉和一根静脉吻合在一起，形成人为的血流短路，即动脉血不再流向毛细血管，直接经静脉返回心脏，即为内瘘。内瘘具有了动脉一样的高血流量，又具有静脉表浅易穿刺的特点。手术后在动脉血的冲击下静脉壁逐渐增厚，利于穿刺及保证透析需要的充足血流量。只有爱护好内瘘，使它畅通无阻，才能保证透析的顺利进行。

一旦决定了将行内瘘手术就必须注意：不要在造瘘手臂测血压或进行静脉穿刺；注意监测血压，避免血压过低；如果患者容量负荷过多，应加强透析脱水，避免术中或术后发生心力衰竭。 

内瘘手术后应注意什么？

1．内瘘手术在局部麻醉下进行，手术过程约1－2小时左右。手术当天，伤口会有轻度疼痛、肿胀或少量渗血，可抬高该侧手臂以促进静脉回流、减轻肿胀，或口服止痛片减轻疼痛，无需其他处理。如有较多出血，可去血透中心就诊。

2．造瘘侧肢体避免绷带或过紧衣物，避免受压，不能测血压、静脉穿刺，不能持重物，以免造成血液淤滞发生栓塞。

3．保持伤口敷料清洁干燥，防止发生感染。术后第一天来医院换药，以观察伤口情况。

4．动静脉吻合后可在局部触及震颤，这很重要，您需要学会触摸有无血管震颤或听诊有无血管杂音，并经常触摸内瘘，如震颤消失，应及时来院就诊。

5．手术十天后可以开始在专业人员指导下进行血管充盈锻炼，方法是在上臂扎止血带，反复做握拳运动，每次止血带压迫时间不超过1分钟，练习次数由少渐多，以不累为度。锻炼的目的是促进血管增粗、管壁增厚，就是所谓的内瘘成熟。

6．手术伤口在10-14天左右拆线，内瘘最好在手术6－8周以后再使用，至少需要4周，这个时期叫做内瘘成熟期。内瘘成熟是指在动脉血流的冲击下，内瘘静脉管壁扩张增厚。未成熟的静脉，血管壁薄，术后早期穿刺容易引起损伤或皮下出血，影响以后的发育和成熟，并可能导致内瘘寿命缩短。内瘘成熟程度受多种因素影响，何时使用因人而异，需要有经验的护士做评估并选择穿刺部位。 

如何保护动静脉内瘘？

1．注意保持皮肤清洁，这是预防内瘘感染的第一步。沐浴或游泳最好在下次透析前一日进行，或者在穿刺处贴防水胶布。如出现内瘘穿刺点或沿内瘘走向血管有红、肿、热、痛或有分泌物等，则可疑被感染，应及时就诊。

2．透析中以舒适的体位躺好，床头摇起时应注意穿刺侧手臂不要过度弯曲，避免因体位变换而导致穿刺针刺破血管引起皮下出血。

3．拔针后理想的止血方法是点状压迫，以食指加中指压迫穿刺点20分钟，所施加压力以皮肤表面不出血，手指下仍感觉到血管振颤为度，这样，即达到止血的目的，又没有完全阻断血流。特别要注意，避免包扎过紧或压迫时间过长引起血管通路闭塞。

4．透析结束的当天不做血管充盈锻炼，不要用该侧上肢提重物，防止用力后穿刺点再度出血。一旦发生出血，不要紧张，继续压迫至血止。

5．服用降压药需监测血压，血压不可过低。经常观察内瘘的搏动和血管振颤情况，发现异常及时与血透中心医生联系。

6．非透析日进行适当的血管充盈锻炼，坚持适当按摩血管处，经常使用喜疗妥软膏外敷，配合热敷效果更佳。能够达到增加血管充盈度、改善皮肤及血管壁弹性、软化疤痕及促进皮下渗血吸收的目的。

7．禁止在内瘘侧肢体测量血压、静脉穿刺，要避免提重物，穿着宽松衣服，睡眠时勿将内瘘侧手臂当枕头，以免压迫该侧肢体引起内瘘堵塞。 

如何防止内瘘堵塞？

　　内瘘堵塞后可出现局部疼痛，触摸瘘管时无搏动，血管振颤消失，听诊血管杂音消失。此时，应立即与医生联系。短时间内有可能通过及时处理恢复内瘘通畅，如时间过长，只有通过手术重新建立血管通路。内瘘堵塞后如何进行透析呢？就需要建立临时血管通路，常采用临时动静脉穿刺或中心静脉置管。

所以，预防内瘘堵塞十分重要：

1．透析后通常压迫穿刺点15－20分钟即可止血，压力不宜过大，时间不宜过久，特别要注意及时放松止血绷带，避免血流不畅发生凝血。

2．透析脱水不宜过多，血压不宜过低，透析后内瘘侧手臂不宜上举，避免血管内充盈不佳、血液缓慢发生凝血。

3．患者自身的高凝状态也是内瘘堵塞的原因，此时，可根据医嘱适当使用抗凝药物。

使用静脉留置导管应注意哪些问题？

临时中心静脉导管一般放置在颈内静脉或股静脉，置管后可立即开始透析。颈内静脉导管最为常用，置入导管后需要注意以下几点：

1．颈部可以正常活动，不影响日常生活，但活动要适度，穿脱衣服时要小心，以免将导管脱出。

2．注意保持置管处敷料清洁干燥，如有潮湿或污染应及时更换敷料，目的是防止感染，尽量延长导管使用时间。

3．内瘘成熟后即可拔除导管。

血液透析抗凝

血液透析时为何需要用抗凝剂？常用抗凝剂有哪些？

血液透析实际上是一种体外循环，必须使用抗凝剂防止血液在体外循环时发生凝血，这是血液透析顺利进行的保证。常用的抗凝剂就是肝素，由于每个病人的个体差异很大，肝素的用量就有很大不同。肝素用量不够，会发生凝血，导致透析时丢失血液；肝素用量过多，就会有出血的危险，比如穿刺针眼压迫很久仍然不能止血。通常要经过一段时间摸索，找到合适的比较安全的肝素用量。

在发生下列情况时，如鼻或牙龈出血、摔跤或磕碰、咳血、便血、月经期等，患者需要在透析前告诉医护人员，以便适当减少肝素用量或采用无肝素透析，避免加重出血。但减少用量或采用无肝素透析时可能会发生滤器管路的凝血。

什么情况下进行无肝素透析？

  当患者存在活动性出血、有高度出血危险的情况下，透析使用抗凝剂将会加重出血风险，只能完全不使用抗凝剂进行透析，即无肝素透析。无肝素透析的最大障碍就是容易发生体外凝血，难以保证透析顺利进行。所以患者和家属应理解可能发生的凝血。在透析中，我们将采取一定措施尽量减少凝血的发生。发生血液凝固时请不要惊慌，对患者本人生命安全无影响，可能会损失一部分血液。无肝素治疗还有一个无法完全避免的风险即是凝血块脱落引起重要脏器如脑、心脏的栓塞。因此医生无法做出两全其美的选择。

什么是失衡综合征？如何能够预防？                                           

失衡综合征是通常发生在刚开始进入透析治疗的病人，是因为尿毒症病人血液中高浓度的毒素经过透析被快速清除后，体内细胞内外的渗透压平衡被打破，细胞将发生水肿，而脑细胞的水肿将引发一系列以神经系统症状为主的综合征，如头痛、恶心、呕吐、血压高、抽搐、昏迷甚至死亡。

通过诱导透析的方法可以有效预防失衡综合征的发生，其主要目的是通过降低透析效率，增加透析频率，使体内渗透压缓慢下降，使机体内环境有一个平衡适应的过程，减少不良反应。但失衡综合征并不能完全避免，特别在毒素水平很高，一般状况差的患者。 

什么是首次使用综合征？如何处理？

    首次使用综合征是指一部分患者在使用新透析器时因过敏发生的一组综合反应，通常出现在透析开始后1小时以内。轻者表现为：瘙痒、咳嗽、流涕、瘘管或全身发热；有时表现为胃肠道过敏，如腹痛、腹泻；严重者可出现呼吸困难、心脏骤停。轻者可不做特殊处理，对于反应严重者需立即停止透析，给予相应对症治疗。首次使用综合征与患者特异质有关，可能通过更换其他型号滤器可减轻或避免。新滤器预处理可对部分患者有效。