HPV和HPV疫苗

HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市，有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫，我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。上海市公共卫生临床中心普外科李垒

1.HPV和癌症什么关系？

HPV有一百多种，其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症，能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型；其他HPV会导致生殖道的疣（尖锐湿疣是最出名的），被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国，100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一，预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。

2.HPV如何传播？

HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV，但是证据并不肯定。此外，很少一部分感染可能通过极其亲密的接触而通过粘膜进行传播。如何形容极其亲密呢？就是什么衣服也不穿，天天赤裸着搂在一起睡觉，这样才有可能传播HPV。泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的，握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外，HPV特别脆弱，离开人体粘膜后就无法生存，很快死亡，因此HPV感染者的衣物、用品常规洗涤就行，无需消毒和特殊处理。

大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性，剩下的是由女性传染给男性。

由于极其亲密的接触也会传播HPV，所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV（导致艾滋病的病毒，人类免疫缺陷病毒）不一样，严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。

3.HPV DNA什么时候开始检测？

鉴于高危HPV感染与癌症关系密切，因此对HPV DNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性（含30岁），最好每5年做一次宫颈癌筛查，包括：HPV DNA检测和宫颈细胞学检查（宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型，效果一样）。对于21-30岁的女性，每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐，而且宫颈癌发病年龄越来越小，我本人建议筛查间隔应该适当缩短，HPV筛查也可以从26岁（含26岁）开始。

低危类型的HPV要不要检查？可以很肯定地说，不需要检查！检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣，对症治疗就行了，筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗，为此进行检查，在没有病灶的情况下进行“治疗”甚至手术，是对患者健康和心理的伤害。

HPV检查发现异常结果怎么办？这个需要找妇科医师（最好是妇科肿瘤医师）咨询，因为这是高度专业的内容，不太适合科普。有些病还是让大夫去看，让那些受过专门训练、懂得个体化治疗的医生去处理。把所有疾病的诊疗过程写出来，还不如让患者取买教材看。而且任何疾病的诊治都十分复杂，并不能像流水线般批量处理。

男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低，而且在男性中，HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位，容易检查和诊断。这一点和女性不一样，女性的宫颈藏于阴道深处，不容易体检，因此需要规律HPV筛查。

4.HPV感染怎么治疗？

HPV感染是一种非常常见的现象，在美国年轻女孩中感染过HPV的比例高达40%。中国缺少这方面详实的数据，但是小规模的调查发现也是差不多的情况。由于科普宣传和健康意识的改善，很多人对HPV感染非常担心，少数人甚至异常恐惧。针对这些担心和恐惧，很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染，既有阴道内用的，也有注射的。还有一些地方还会让患者去接受手术治疗。这都是乱象。

很不客气地说，这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗，只是增加患者的心理负担和经济花费。迄今为止，没有任何科学证据表明，有什么药物或手术治疗可以去除HPV。在我的门诊中，很多人仅仅因为HPV感染或1级宫颈上皮内瘤变（简称CIN1）花了很多钱去“治疗”甚至手术。但是这些人的“治愈率”和那些随诊观察的人一样，甚至有人因为“治疗过”而放弃随诊的。

郎景和院士在内的很多专家坚持认为，HPV感染无药可治，也根本不需要治疗！感染HPV后，2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗！！！！进行HPV疫苗接种也是很好的治疗！！！！

5.HPV感染危害妊娠吗？

HPV感染危害妊娠吗？很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程，只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国，大约20-40%的年轻女性是HPV感染者，因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说，高危HPV感染对妊娠结局基本没有影响，尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险（增加的极为有限，只有流行病学的价值），但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险，对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响，也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播（就是由妈妈传给孩子），但只是临时现象，会在6个月内消失，并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。

与高危HPV感染不同的是，如果发现生殖道疣，无论男性还是女性，还是应该去皮肤科积极诊断和治疗，在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。因为生殖道疣会导致产道梗阻，影响顺产，而且可能会威胁到新生儿的健康。不过，生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的，不会癌变，容易治疗。

6.HPV疫苗有效吗？

HPV疫苗接种不仅可以防癌，还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的，目前有2价、4价和9价三种类型，都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗，但还没有形成气候，市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗，都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好，我的回答是：首先看年龄，适合接种哪一种；其次，年龄合适的话，能接种哪一种都行，都非常有效。

HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑，是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐（参见表2）。

表1.二价、四价和九价人乳头瘤病毒疫苗的使用和效果。引自Obstet Gynecol.2015;126(3):e38-43.

表2.美国国家级医疗机构有关HPV疫苗的指南。

7.HPV疫苗安全吗？

HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意，但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上，毕竟不可能让每个人的观点都统一。

大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性，绝大部分不良反应轻微，可迅速缓解，包括注射部位疼痛和红肿（约90%），头痛和乏力（约50%），其他不良反应还包括发热，恶心，眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。

HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况，担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。

8.HPV疫苗适用于哪些人？

国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂，我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。

（1）国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定比较复杂，可能会令人迷惑，我也记不住。但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。

（2）美国食品及药品管理局（FDA）规定，HPV接种年龄是9-26岁（不含26岁）年轻人。美国疾病预防控制中心（CDC）推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗，对于同性恋或双性恋的男性，或者存在免疫系统破坏的男性和女性，在26岁前也应接种HPV疫苗。最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。

（3）二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性，四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性，还适合男孩儿和年轻男性。

（4）有研究表明，对于45岁以下的女性，四价疫苗接种都是有效的。如前所述，最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。。

（5）有了性生活或已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗，但是效果会差一些。

（6）但是，最重要的、效果最佳的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿，18岁以后接种就打了折扣。

（7）已经得了宫颈上皮内瘤变（就是宫颈癌的癌前病变）或宫颈癌的女性，也许也可以接种HPV疫苗，但是接种效果并不清楚。

（8）尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠，可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证，但是疫苗的免疫反应可能差一些。

9.HPV疫苗怎么接种？

主要原则是：

（1）无论哪一种疫苗，都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种，第3针在第1针后6个月后接种。

（2）第1针和第2针的时间间隔最为关键，应该在1-2个月时进行，不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。

（3）世界卫生组织接种策略咨询专家组（SAGE）在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可，但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群，仍然推荐接种3剂。

（4）HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步，但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。

（5）目前不主张在接种一种类型HPV疫苗后，又去接种另一种疫苗。我们前面说过，不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性，没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况，不主张重复接种，不主张反复接种。

10.HPV疫苗接种影响妊娠吗？

简单回答：不影响。包括三个方面：

（1）如前所述，尽管并不推荐孕期接种，但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。

（2）哺乳期接种是安全的。

（3）HPV疫苗接种后怀孕，对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。