经鼻内镜复发鼻咽癌挽救性手术初探；中国医学文摘耳鼻咽喉...

对于复发性鼻咽癌病例，手术可直接切除对射线不敏感
的病灶，疗效确切，治疗相关后遗症较轻。开放式挽救性手术
技术成熟，但创伤大，并发症多。经鼻内镜挽救性手术径路直
接、创伤小且并发症少，开展较晚但已取得一定经验[1～3]。本上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天
文由复习鼻咽癌的复发侵袭特点开始，结合内镜条件下如何
坚持肿瘤外科原则对这一新兴技术进行简要探讨。
1 鼻咽癌局部复发及侵袭的特点
大部复发病例为晚期病例，多朝颅底方向侵袭，向侧方
进展相对较少[4]。鼻咽癌颅内侵袭主要经3条途径[5]：①侵及
斜坡骨质；②侵及破裂孔-颈动脉管-海绵窦；③经圆孔、卵
圆孔侵及颅中窝。与鼻咽部密切相关的颅底区域是岩尖斜坡
区（简称岩斜区），最易受侵及的神经、血管结构分别是该
区域内的第V、VI对脑神经和岩骨段颈内动脉前膝部（破裂
孔段）。
2 经鼻内镜鼻咽切除手术现状
Yoshizaki等[1]于2005年报道采用经鼻内镜径路行4例rT2
鼻咽癌切除术，无严重并发症发生，但无随访资料。2007年
Chen等[4]报道应用内镜治疗6例rT1-rT2a鼻咽癌，无手术相关
并发症发生，在平均29个月的随访期内有1例局部复发。中
山大学研究组报道37例内镜鼻咽癌挽救性手术[3]，其中rT1 17
例，rT2a 4例， rT2b 14例及rT3 2例，35例中做到整块切除且
切缘阴性，2年总体生存率达到84.2%。报道首次明确显示内
镜复发鼻咽癌挽救性手术不仅微创，而且疗效确切，结果令
人鼓舞，值得大力推广。那么，对于任何一项新技术，我们
在应用之前都要问：该技术适用于什麽样的病例？是否内镜
技术对不同分期的复发肿瘤都能妥善驾驭？关于这一问题，
该文也进行了探讨，主要针对rT2b和rT3病例，并得出结论。
该组病例中，28.6%（4/14）的rT2b病例在咽旁间隙再次复
发，而rT1-rT2a的病例中再复发率只有4.8%。研究者认为
由于内镜技术本身对该段颈内动脉的显露及保护明显不足，
因而导致术中病变切除不彻底而影响该亚群病例的局部控制
率。因此总结出只有肿瘤距离咽旁间隙颈内动脉＞1 cm以
上者方可采用内镜手术。可见，提高对内镜颞下窝区域解剖
尤其是颈内动脉的显露及保护能力是成功处理rT2b病变的关
键。另外针对2例rT3（蝶窦底壁侵及）病例，术后局部控制
率100%。对于此类病例，研究者认为处理病变的两侧及后界
至关重要，建议手术器械需同肿瘤保持2～3 mm的距离，并
建议将有骨质侵及的病例纳入标准严格限定在肿瘤边缘距蝶
窦侧壁及后壁距离＞0.5 cm以上。
中山大学的学者提出上述严格的内镜挽救性手术的病例
选择标准无疑是对患者负责，同时也是对医学负责的态度，
值得赞赏。同时笔者认为随着以后该技术的逐步广泛开展，
医师选择病例之时要考虑清楚的是：采用内镜挽救性手术能
否秉承肿瘤外科的原则？这种原则在内镜技术中如何贯彻？
3 经鼻内镜鼻咽癌挽救性手术的肿瘤外科原则
经鼻内镜复发鼻咽癌挽救性手术属于内镜颅底外科范
畴。内镜颅底肿瘤外科唯一的目标是同其他任何肿瘤外科目
标一样，即以最小的生理代价完全切除肿瘤。而影响达成此
目标的因素包括以下3点：①适应证的选择；②合理的肿瘤切
除方式；③成熟可靠的颅底重建技术。而由于颅底区域解剖
的特殊性以及内镜技术的特殊性，决定在此3点上内镜颅底外
科有其自身的特点。
3.1　在经鼻内镜手术的适应证选择上，肿瘤的病理类型及
肿瘤侵袭的范围是2个决定因素。鼻窦及颅底区域病例类型
众多，生物学行为差异很大。对于恶性程度较低且生物学行为较温和，如嗅神经母细胞瘤，采用经鼻内镜的颅面切除手
术，一并切除肿瘤及受侵的筛板及硬膜，可取得较好疗效。
而对于侵及颅底的腺样囊性癌，因其易沿神经侵及颅内而难
以全部切除。此时内镜外科可以施行，但必须辅助放疗。对
于恶性度较高的肿瘤，如复发鼻咽癌已侵及重要的解剖结构
的rT4病例，此时应首选放化疗。而对于rT1、rT2以及rT3病
例，虽病变易侵及颅底骨质，但硬脑膜具有强大抗侵袭能
力，且肿瘤多位于硬膜外，此类患者应可施行经鼻内镜挽救
性手术。
3.2　在内镜下采用合理的操作方式决定手术成败。鼻咽及其
相邻的颅底区域位于颈内动脉和视神经等重要结构的内侧。
经鼻内镜最适合处理位于头颅中央、颈内动脉及视神经内侧
的病变，而不需对上述结构进行骚扰。术中岩尖、斜坡、翼
管、岩骨段颈内动脉前膝部、海绵窦、三叉神经上颌支、下
颌支，Meckel室及颅中窝等同鼻咽癌关系密切的颅底结构近
在咫尺，在内镜清晰的视野下，可以对上述结构进行安全的
显露和保护，无疑会提高手术成功率。而近来发展的内镜岩
斜区及周边区域的多种手术径路对于内镜下以足够的安全切
缘游离鼻咽颅底区域的肿瘤以及保护重要神经血管结构提供
了有章可循的路线图[6]。复发鼻咽癌侵及咽旁间隙病例内镜
手术具有较高的再复发率，这主要是由于内镜下对该区域颈
内动脉的暴露与保护存在不足。而最近的一项解剖研究[7]似
乎为该问题找到答案。采用内镜经上颌径路，即内镜经鼻复合
Caldwell-Luc径路可以暴露颞下窝、下颌神经及其分支、脑膜
中动脉即颈内动脉咽旁段。在准确定位该段颈内动脉后内镜处
理rT2b病例可能将变得更加安全，手术成功率将会提高。
颅底外科中关于需一贯坚持整块切除还是以改良整块
切除肿瘤之间的争论[5]也延续到内镜颅底外科中。即使在开
放式颅底手术中，在蝶窦及颞骨区域行整块切除也是不可能
的，而需使用电钻及咬骨钳进行操作[5]，这是由该区域异常
紧密的结构以及密布的神经血管结构所造成的。对于不能整
块切除的肿瘤，采用皮肤肿瘤切除术中控制肿瘤切缘的方法
（Mohs技术），即在术中用冰冻切片监测手术切缘[5]是颅底
外科中常用的方法。鼻内镜外科继承了这些操作原则，在治疗
鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵及颅底的病例中取得了良好的疗效[8，9]。
毕竟内镜清晰的视野助于选择正确的切入点以及保持恰当的
解剖平面，有助于完全切除肿瘤，手术切缘最终的情况是手
术成败的决定因素，而非切除肿瘤的方式。
3.3　成熟可靠的重建技术是保障内镜颅底手术成功、提高
手术切除率以及减少并发症的必要条件。一期重建颅底硬膜
的大面积缺损，隔绝蛛网膜腔和鼻腔的沟通以及覆盖暴露的
颈内动脉绝对是手术安全的保证。经验证明修复此类大面积
的、尤其是放疗后患者的颅底（硬膜）缺损是充满挑战的，
而血管化的组织瓣是最可靠的修复材料，近来内镜下应用带
血管蒂的组织瓣修复颅底重建技术取得长足进步。应用以鼻
后中隔动脉为蒂的鼻中隔黏骨膜瓣，足以覆盖修复不同经鼻
内镜颅底径路所造成的颅底缺损[10，11]；在复发鼻咽癌内镜挽
救性手术中，由于放疗的损伤、肿瘤的侵袭造成中隔瓣不能
使用时，则可应用带血管蒂的颞顶筋膜瓣，经颞-颞下窝的隧
道导入术区修复鼻咽斜坡区域的大面积缺损或覆盖暴露的颈内
动脉[12]；而以下鼻甲后端为蒂的下鼻甲黏膜瓣也可用来重建斜
坡、鞍区的颅底缺损[13]。总之，经鼻内镜血管化组织瓣颅底修
复技术日趋成熟，可以修复较大面积、放疗后病例的颅底硬膜
缺损，患者愈合时间缩短，成功率明显提高，付损伤很小。
4 总结
对放疗后复发鼻咽癌患者采取经鼻内镜挽救性手术是一
项崭新的治疗选择，目前处于萌芽阶段，病例数少，随访时
间短，针对该技术的适应证的选择，切除方式的应用仍将是
探讨的热点问题。但对于这样一种发生于头颅中央区域的治
疗极为棘手的恶性肿瘤，经鼻内镜技术所具有的微创性和优
越的的病变鉴识能力是手术治疗此类疾病所最需要的。而内
镜颅底外科近年的进展也为该技术应用于挽救性手术提供了
丰厚的技术储备，相信不久的将来，内镜经鼻径路可以作为
一个合理、有效的复发鼻咽癌挽救性治疗方式，广泛应用于
临床。