药物治疗无效的反复心悸发作——双心病例介绍

患者,女,50岁,因”反复胸闷、心悸一个月”来看病。患者近一个月来无明显诱因反复出现心悸伴胸闷，活动时加重，但不休息时也有发作，每次持续数小时，休息渐渐缓解。发病时多次到医院急诊室就诊，都是经过吸氧、输液才缓解，医生给做了很多检查，包括心电图、心肌损伤标志物、超声心动图等均未见异常。Holter提示24小时平均心率81次/分，有单发室性早搏830此/日，无室性心动过速。患者记录心悸时心电图显示为窦性心动过速，余无异常。平素睡眠差，食欲不振，经常容易发脾气，有一点小事就不能控制的担心害怕，自己觉得胆子变小了。既往体健。查体：神清，精神可，问答合理，查体合作。BP125/80mmgh，心肺无阳性体征。北京大学人民医院心血管内科丁荣晶

考虑患者的症状与客观检查结果不相符，有失眠和容易发脾气，故请精神科医生会诊评估患者失眠严重程度，以及患者症状与失眠的关系。精神科医生与患者交流后，认为患者存在焦虑状态，其心悸和失眠均与此有关，给患者处方了抗焦虑药物，同时心内科医生给患者处方倍他乐克口服控制心率。

一个月后，患者来心内科门诊复诊，症状未见好转，期间发作2次心悸伴胸闷，每次都是呼叫“120”到医院急诊吸氧和输液好转。询问患者是否坚持服药，患者说没有服抗焦虑药，仅服用倍他乐克。因为她自觉不是“神经病”，不该服用抗焦虑药物，觉得自己有心脏病。再次和患者讲解为什么服用抗焦虑药物的原因，同时也介绍了什么是室性早搏，室性早搏对人体的害处有多大，应该怎么治疗。经过介绍后，患者表示接受医生的治疗方法，回去开始服用抗焦虑药物。再一个月来诊，患者自觉胸闷心悸症状好转。

讨论：

患者来心内科就诊的原因是因为“反复发作胸闷、心悸”，这两个症状是心绞痛和心律失常患者常有的症状，自然首先想到这两个病，但是经过问诊和检查发现，患者的症状和客观检查结果并不相符。患者感觉胸闷和心悸的时候，心电图没有心肌缺血和早搏。这时候，有经验的心内科医生就要从另一个角度来分析患者的症状。躯体感觉是由神经系统支配的，躯体疾病和神经功能紊乱都能导致患者的感觉异常。患者的胸闷和心悸属于躯体感觉异常，除见于躯体疾病外，焦虑和抑郁都可以导致患者出现“胸闷和心悸”。结合患者的睡眠障碍，以及容易发脾气和莫名其妙的担心害怕等症状，客观检查未见明显异常，可以明确患者存在焦虑症状，至于患者存在的室性早搏，可能是因，也可能是果，但不是导致患者症状不缓解的原因。因此，如果仅仅治疗室性早搏，对症状没有改善。患者在服用了抗焦虑药物后症状很快缓解，也证明了这一点。这个病例是典型的躯体疾病伴精神障碍，如果临床医生不具有丰富的心血管科知识，不能准确判断患者室性早搏的严重程度，根本不敢给患者服用抗焦虑药物。但如果临床医生没有疾病全局观，不重视心理-社会因素对患者的影响，也想不到请精神科会诊。这个病例提醒临床医生，做一个好的临床医生不仅要专，知识面更要广，心脏症状不能局限于心脏，而要想到整体对局部的影响。

   此外，本病例提示，到心内科就诊的患者存在精神障碍，不能仅仅转到精神科就万事大吉。如此导致患者的治疗依从性非常差，因为患者最担心的是心脏问题，而不是神经功能异常。心血管医生有责任把患者管理起来，提高患者的治疗依从性。

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