高血压科普：如何合理选择降压药？

高血压病是最常见的心血管疾病之一，是导致脑卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危险因素，也是导致人类死亡的常见疾病。因此，合理使用降压药，是控制血压、减少靶器官损害和预防心血管事件的重要手段。下面就常用一线降压药物种类、临床应用、药物相互作用、不良反应及如何选择药物来具体说一说。

一、钙离子通道阻滞剂（CCB类）：如硝苯地平，尼莫地平、非洛地平、拉西地平，尼卡地平等。

1. 临床应用：钙离子通道阻滞剂降压药物可与其他一线降压药物合用，尤其适用于老年人高血压，单纯收缩期高血压，左心室肥厚，稳定性冠心病，冠状动脉或者颈动脉粥样硬化，脑血管病及周围血管病等。地尔硫卓和维拉帕米适用于伴有房性心律失常的高血压患者。

2. 药物相互作用：可与利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂合用，但应避免血压过低；与β受体阻滞剂合用可减轻钙离子通道阻滞剂导致的心动过速，但可以加重非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米等）导致的心动过缓或者可诱发心衰；另外，通过肝脏P450酶代谢的钙离子通道阻滞剂类可与多种药物和西柚汁产生相关作用。

3. 不良反应：最常见的不良反应有头痛、潮红和心动过速，以及踝关节水肿和齿龈增生。维拉帕米容易引起便秘。此类药物禁用于重度主动脉瓣狭窄以及对钙离子通道阻滞剂过敏的患者、孕妇、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者。充血性心衰患者慎用地尔硫卓和维拉帕米。预激综合征伴房颤者禁用维拉帕米。 

二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）：卡托普利、依那普利、贝那普利、培托普利、赖洛普利等。

1. 临床应用：血管紧张素转化酶抑制剂对糖的代谢无影响，尤其适用于伴有慢性心衰，心梗后心功能不全，房颤的预防、糖尿病或者是非糖尿病肾病、代谢综合症、蛋白尿或者微量蛋白尿的患者，也适用于老年人稳定型冠心病的二级预防、脑血管病、颈动脉粥样硬化和血脂异常的高血压患者。

2. 药物相互作用：血管紧张素转换酶抑制剂可与利尿药、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂联合使用。与利尿剂合用使降压作用增强，需要注意避免引起严重低血压。与其他扩血管药物同用也可能导致低血压，应从小剂量开始，与保钾利尿药合用可能导致血钾过高，与内源性前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛合用，可减弱降压药物作用。

3. 不良反应：表现为首剂使用低血压反应，高血钾、低血糖、肾动脉狭窄，血管性水肿、刺激性干咳和支气管痉挛。刺激性干咳通常呈持续性，夜间较为明显，停药后数天消失，很少超过4周。β受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、倍他洛尔等。

1. 临床应用：单独应用或者与其他降压药物合用，均能有效降压，为轻中度高血压患者的首选降压药，尤其适用于伴有冠心病（劳累型心绞痛、心肌梗死后）慢性心力衰竭、交感神经活性增高的高血压患者。

2. 药物相互作用：可与利尿药、二氢吡啶类、α 受体阻断剂合用，不宜与地尔硫卓、维拉帕米合用，与利血平合用可导致重度心动过缓甚至晕厥，与伪麻黄碱、麻黄碱、肾上腺素合用可导致血压升高。

3. 不良反应：可表现为体重增加、甘油三酯增高和高密度脂蛋白胆固醇降低、血钾轻度升高，可以掩盖糖尿病患者的低血糖症状，正在接受胰岛素治疗的糖尿病患者如果发生低血糖，β受体阻滞药可以延缓血糖的恢复。支气管哮喘、II-III度房室传导阻滞、病窦综合征、周围血管病禁用该类药物。另外，慢阻肺、1型糖尿病、血脂异常、冠状动脉痉挛导致的心绞痛需要慎用。

三、噻嗪类：如氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯酞酮等。

1. 临床应用：噻嗪类降压药物是最常用的降压药之一，可单用或者与其它降压药物合用，尤其适用于老年人，单纯收缩期高血压或者伴有心力衰竭患者，也是治疗难治性高血压的基础药物。研究证实：吲达帕胺能显著减少脑卒中的再发风险。

2. 药物相互作用：氢氯噻嗪和氯酞酮常与其他降压药物合用，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂，可增强降压效果，特别是吲达帕胺和血管紧张素转换酶抑制剂联合使用被证实可预防脑卒中复发，非甾体类抗炎药物能减弱噻嗪类降压药物的作用。

3. 不良反应：噻嗪类降压药物不良反应包括低血钾、低钠血症、血糖升高、性功能减退，血尿酸增高，其发生率和剂量有关。

四、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB类）如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等。

1. 临床应用：可降低有心血管疾病（冠心病、脑卒中、外周血管病）和高血压患者的心血管事件的发生率，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿，以及微量蛋白尿。尤其适用于伴有左室肥厚、心力衰竭、心房颤动的预防、冠心病、脑血管病、颈动脉粥样硬化、代谢综合症、糖尿病肾病，微量蛋白尿和蛋白尿患者，肾功能不全、血脂异常以及不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者。

2. 药物相互作用：与利尿剂同用降压作用增强，与保钾利尿药同用可导致高血钾，尤其是肾功能损害时。

3. 不良反应：包括高血钾、皮疹、血管性水肿，但皮疹和血管性水肿较罕见。此类药物禁用于血管紧张素II受体阻滞剂过敏的患者，双侧肾动脉狭窄、严重肾功能减退，以及妊娠哺乳期女性。

综上，合理使用不同类降压药物的联合，可以提高降压疗效，还可以减少或者不增加药物的不良反应：比如：血管紧张素II受体阻滞剂类药物与噻嗪类药物联合使用可以减少低血钾的发生;β受体阻断剂和二氢吡啶类药物联合可减少心动过速的发生，血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素II受体阻滞剂类药物与钙离子通道阻滞剂联合使用可减少下肢水肿的发生。

合理正确选择药物联合使用有利于提高患者长期降压治疗的依从性，进一步达到保护靶器官损害和减少心血管事件的发生。整体上提高高血压患者的血压达标率，是降低高血压人群心血管事件的最主要途径，个体治疗方案的制定上，应当结合患者具体病情和对降压治疗的耐受性进行调整和定期随访。