年轻女性经常胸痛，需警惕X综合征！

年轻女性经常胸痛，需警惕X综合征！

作者：王申 审校：丁春华 北京大学航天中心医院  心脏医学部

最近收住院了一位王阿姨，从3年前开始出现劳累后胸口发闷、疼痛不适，坐下歇一歇才能缓解。怕是自己得了冠心病赶紧来医院查一查，做了CT及心电图都显示没问题，最后还做了心脏血管造影，也没啥大问题。最后出院诊断心脏X综合征，阿姨不太理解，这么洋气的病，俺咋没听说？大夫，您给俺讲一讲呗。今天，借这么一个例子我们一起来学习下什么是X综合征。

心脏X综合征又称为“微血管性心绞痛”和“正常冠状动脉性胸痛”，是指具有典型心绞痛症状，心电图和(或)运动平板试验阳性，冠状动脉造影结果正常，并可同时排除冠脉痉挛的一类临床综合征。1967年，美国学者Likoff W首次报道了此类病例，并称其为“冠状动脉正常的心绞痛”。Kemp HG于1973年将其正式命名为“X综合征”。Cannon RO指出X综合征患者的胸痛是由于小的冠状血管(<500um)机能异常而导致心肌缺血所致，并将其正式命名为“微血管性心绞痛”。临床中具有典型心绞痛症状，并且运动平板试验阳性的患者中，有10%-30%没有明显血管狭窄，这类病人往往被诊断为心脏X综合征[1]。

流行病学

与动脉粥样硬化性心血管疾病患者相比，心脏X综合征患者在诊断时的年龄较小[在2项病例系列研究中，平均年龄为(49±9)岁]，并且女性更常见，一项研究纳入了886例因胸痛转诊进行血管造影评估的患者，结果发现有41%的女性患者冠状动脉正常，而仅8%的男性患者冠状动脉正常(研究中冠状动脉正常的总体比例为16%)[2]。另一项纳入323例疑似或疑诊缺血性胸痛的女性患者(平均年龄59岁)的病例系列也有类似发现：37%的患者冠状动脉正常(狭窄小于20%[3]。与一般人群相比，心脏X综合征患者中更常见传统心血管危险因素。美国国家心肺和血液研究所发起的女性缺血综合征评估(Women’s Ischemic Syndrome Evaluation, WISE)研究显示：表现为心绞痛但冠状动脉正常的女性患者，其肥胖、高血压、缺血性心脏病家族史、糖尿病和吸烟史的发生率显著更高。
症状表现

X综合征的主要临床表现为发作性胸痛，既可表现为典型劳力性心绞痛又可表现为非典型胸痛，既可表现为稳定型心绞痛，也可表现为不稳定性心绞痛，持久的静息型胸痛。对含服硝酸甘油无效，胸痛持续时间可长达1～2h之久，相当一部分病人诱发体力活动的阈值不恒定，可于凌晨痛醒，也有些病人表现为持续时间较长的闷痛。有一些仅有轻微的或无冠脉疾病的病人，由于胸痛而过分关心其个人健康，可出现恐慌、焦虑和抑郁等精神症状，占X综合征病人的2/3[4]。

体格检查 

 为确定心血管系统的基线信息应进行体格检查，但是心脏X综合征患者的体格检查并无特征性发现。然而，在发作期间，可能存在心动过速、高血压、出汗和奔马律，类似于所有心绞痛患者。

心电图—所有存在胸痛病史的患者都应进行12导联ECG检查。心脏X综合征患者发作间歇期的ECG通常正常。短暂性的ECG改变(包括心绞痛时的ST段压低)常见，但是由于ECG敏感性很低，所以没有ECG改变并不能排除心脏病因。心电图ST段抬高是变异型(Prinzmetal's)心绞痛的特征性表现，但它不是心脏X综合征的特征。24小时动态ECG监测可能有助于记录ST段的变化。

无创性检查—心脏X综合征患者运动负荷试验心电图的典型发现为ST段水平型或下斜型压低，与梗阻性冠状动脉疾病患者中所观察到的一样。

冠状动脉造影—冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉正常(直径减少＜30%)，这对诊断心脏X综合征是必需的。一些专家提出，病变血管狭窄直径小于50%时也可能诊断心脏X综合征。然而，我们认为血管狭窄在30%-50%时，需要采用血流储备分数(冠状动脉内腺苷或全身性腺苷)或血管内超声检查进行评估，以确保病变是不是阻塞性的。

发病机制

心脏X综合征的发病机制尚不明确。已提出两种并不互相排斥的机制：一种机制是可能由冠状微血管功能障碍(即异常的舒张反应和/或血管收缩增强)引起心肌缺血；第二种机制是对心内疼痛的敏感性增强或所谓的“敏感性心脏”综合征。

缺血 — 关于心肌缺血在心脏X综合征中的作用，目前的研究数据互相冲突。在某种程度上，不确定性可部分归因于缺乏可充分显影微血管系统的技术。心脏X综合征中的缺血可能仅局限于心内膜下，这可能解释有关心肌灌注缺损和左心室 功能障碍证据不一致的原因。如果缺血是引起心脏X综合征胸痛的重要原因，则可能涉及到至少3种机制：内皮细胞功能障碍、心交感神经张力异常，以及某些情况下有隐匿性的小血管冠状动脉病变。心脏X综合征患者的心脏微血管系在一些药物(包括腺苷和乙酰胆碱等)和运动的作用下可能有血管舒张降低，甚至出现反常的血管收缩。CMVD可能是更广泛的血管疾病中的一部分，因为它常与周围传输动脉(conduit arteries)的内皮功能障碍和其他器官(如支气管和脑部微循环)的平滑肌细胞功能障碍伴发出现。由于存在这些异常，所以心脏X综合征也被称为微血管性心绞痛。有研究观察到心脏X综合征患者心交感神经张力增强和对β-肾上腺素能刺激的反应性增强，这些结果支持自主神经异常是心脏X综合征的可能促发因素。

疼痛敏感性增强 — 在心脏X综合征患者中，除了缺血之外的另一个机制是疼痛敏感性增强(痛觉过敏)。一些研究未能够证明心脏X综合征患者在运动负荷试验、多巴酚丁胺负荷试验、双嘧达莫负荷试验或经食道心房调搏负荷后有心肌缺血的证据，这些研究间接地支持了疼痛敏感性增强可能是重要机制的假说。尽管这些负荷试验会频繁的诱发胸痛，但一些患者并没有心肌灌注缺损、节段性室壁运动异常或左心室功能下降或心肌血流量下降等表现。另外，部分患者在移动右心房或右心室的导管(这应该不会引起心肌缺血)时也可诱发胸痛。痛觉过敏(如果存在)可能起因于自主神经系统失调伴交感神经占优势或内源性阿片样系统活性减弱等异常情况。

临床诊断

当有心绞痛样胸部不适(并且通常有显示心肌缺血证据的阳性核素灌注负荷试验)发作的个体经冠状动脉造影检查显示无高级别的冠状动脉狭窄(不存在血管狭窄程度＞30%的病变)，并且排除了变异型心绞痛的诊断时，患者可被诊断为心脏X综合征。另外，在做出该诊断前，需要排除导致微血管功能障碍的其他病因。通常情况下，心脏X综合征患者经功能性测试会表现出异常的冠状微血管反应(即，对输注腺苷产生异常的血管舒张反应和/或对冠状动脉内给予乙酰胆碱产生异常的血管收缩反应)，并伴有症状的再现。伴有已证实的血管舒缩异常(采用侵入性或非侵入性检查所得)的心脏X综合征患者被认为有“微血管性心绞痛”。对于通过非侵入性检查(成像检查)未证实有心肌缺血，并且冠状动脉造影排除了高级别心外膜冠状动脉狭窄和冠状动脉痉挛是心绞痛原因的患者，我们要么进行冠状动脉血流储备(coronary flow reserve, CFR)检查，要么检查微血管阻力指数。由于许多患者有冠状微血管痉挛，所以也可能需要进行乙酰胆碱激发试验来确定诊断。

鉴别诊断

对有心肌缺血病史，以及静息或负荷试验心电图异常提示心肌缺血，且冠状动脉造影显示无高级别心外膜狭窄的患者，可能诊断为心脏X综合征。虽然在确定心脏X综合征诊断前需要排除动脉粥样硬化性冠状动脉阻塞和变异性心绞痛，但也应该考虑到其他诊断：左心室肥大、右心室肥大、负荷诱导的心肌病、全身性淀粉样变性、糖尿病等。

治疗

初始治疗 — 对于所有心脏X综合征患者，初始治疗包括积极地降低危险因素；告知患者该病通常预后良好使患者放心，以及开具硝酸甘油舌下给药处方(在多数患者中，硝酸甘油给药可用于快速缓解心绞痛发作或用于预防预期的心绞痛)。 

药物治疗 — 虽然目前尚没有确定性的对照试验，但是β受体阻滞剂似乎是减少心绞痛发作频率和严重程度、提高活动耐量的最有效的药物。其他对控制心绞痛症状可能有帮助的药物包括：钙通道阻滞剂、口服硝酸盐类药物、ACE抑制剂、小剂量丙咪嗪、L-精氨酸、雷诺嗪、激素替代疗法、西地那非等。

对于心脏X综合征患者的心绞痛的治疗，目前尚没有“固定的规则”。因此，应该根据患者的个体情况调整治疗。对于稳定型心绞痛患者，我们中心推荐其初始治疗包括：根据需要舌下给予硝酸盐类药物，有指征时对危险因素进行干预，以及向患者再保证该病预后通常良好。我们通常推荐患者进行体力训练，以提高运动能力并减少胸痛发作频率。

对于那些舌下给予硝酸甘油治疗、适当时纠正危险因素以及对患者进行再保证后仍有不能接受的心绞痛的心脏X综合征患者，建议使用β受体阻滞剂进行初始治疗，而不是其他抗心绞痛治疗(Grade 2C)。通常情况下，可使用阿替洛尔50mg/d开始治疗。对于那些进行药物检查后明确发病机制主要为血管收缩功能异常的心脏X综合征患者，采用钙通道阻滞剂开始治疗是合理的。

预后

心脏X综合征合并稳定型心绞痛患者通常有极好的预后，对于具有稳定型心绞痛的冠状微血管功能障碍患者，其长期预后通常良好，治疗主要是以缓解症状、提高生活质量为主，降低恶性心脑血管事件的发生率。对于由精神心理因素所致的胸痛症状，则需相关精神心理医生介入治疗。

参考文献

1、Sullivan AK, Holdright DR, Wright CA, et al. Chest pain in women: clinical, investigative, and prognostic features. BMJ 1994; 308:883.

2、.Merz CN, Kelsey SF, Pepine CJ, et al. The Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study: protocol design, methodology and feasibility report. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1453.

3、Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, et al. Effect of spinal cord stimulation on spontaneous and stress-induced angina and 'ischemia-like' ST-segment depression in patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J 2005; 26:983.

4、Ishimori ML, Martin R, Berman DS, et al. Myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease in systemic lupus erythematosus. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4:27.

航天中心医院心脏医学部是我院重点学科，下辖五个专业学科：心血管内科、心血管外科、心脏监护中心(CCU)、心血管介入诊疗中心和心脏功能室。凭借在心血管领域的专业成绩，于2012年被美国心脏学会授予为“美国心脏学会专业示范中心”。2017年被中国心血管健康联盟授予为“首批中国房颤中心建设单位”。

学科带头人丁春华主任，医学博士，博士生导师、主任医师、心血管内科研究员，是我院从美国旧金山加州大学心脏中心引进的归国专家，专业从事心血管疾病的诊治，专注于心律失常相关疾病的诊治及研究工作，曾电击除颤174次成功抢救恶性心律失常伴心衰患者。担任美国旧金山加州大学客座教授、心律失常专业国际权威期刊美国《心律》杂志编委、美国《循环》、美国《应用生理学》等杂志审稿人。美国心律协会会员、美国华裔心脏协会会员、北美华人生物医药协会会员、中国医师协会心律学专业委员会委员、心电技术培训专家委员会委员、中国临床心电学学会常委、北京心脏学会委员等。

科室现有主任医师5人，副主任医师11人，主治医师7人，研究生导师1人，博士后2人，博士4人，硕士16人，是北京大学的硕士研究生培养点，具备心血管专业国家药物临床试验资质。我部医护力量雄厚，分为心律失常组、冠心病介入组、心脏重症组、药物治疗组、心脏外科组，致力于为病患提供全方位的、专业的、安全的、高效的心脏医学服务。我部目前有床位74张，其中重症监护床位9张，配备有多项指标监测的惠普(HP)监护设备、除颤设备、临时起搏装置、数字平板血管造影机(DSA)、主动脉内球囊反搏泵(IABP)及具有组织斑块分析功能的血管内超声成像系统(IVUS)以及Carto、Ensite等三维导航标测系统等各种诊断、治疗设备。

　　我部心内科技术精湛，开展各种心血管疾病如心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭、高血脂、心肌炎、先天性心脏病等常规诊疗，同时常规开展心律失常、冠心病、心力衰竭、等介入诊治技术。心内科在心律失常的射频消融和起搏器/ICD植入治疗、复杂冠状动脉介入治疗、二尖瓣狭窄的球囊扩张术治疗等均处于国内领先行列。

我部心血管外科实力雄厚，是中心重要的亚专业组，医疗队伍力量强，全部为博士及硕士研究生学历，开展的业务涵盖了包括不停跳冠状动脉搭桥、大血管病介入及全弓置换等开放手术治疗，复杂先天性心脏病、风湿性心脏病等各类心脏外科手术，复杂重症心脏术后切口感染的外科治疗，手术设备先进，体外循环技术优良，监护水平一流，手术成功率达国内先进水平。每年复杂重症手术例数稳定在150例左右，并且手术并发症及死亡率极低，在患者中有良好的口碑。

我部充分发挥心血管内外科的优势，在北京西区率先成立体外生命支持团队，开展了体外膜肺氧合（ECMO）技术，成功救治了多例常规治疗无效的心力衰竭、呼吸衰竭及危重症病人，受到业内专家的一致好评。

心脏医学部历经40余年的发展壮大，现已成为集临床、教学、科研为一体的大型综合科室。科室在医学科技、管理制度、学术交流、文化建设和医患和谐上创新，以人为本，为心血管患者创造最好的治疗环境、提供最佳的治疗方案。

开展介入手术：

1. 急性心肌梗死急诊介入治疗、复杂冠脉介入治疗

2. 导管射频消融、冷冻消融治疗：预激综合征、阵发性室上性心动过速(室上速)

3. 三维标测和导管射频消融、冷冻消融治疗：房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)、室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)

4. 起搏器治疗缓慢型心律失常、晕厥

5. 心室再同步化治疗心力衰竭

6. 植入性心脏转复除颤器(ICD)治疗恶性心律失常

7. 晕厥或头晕倒、家族、先天性或复杂心电图的心内电生理检查等

8. 房颤左心耳封堵术

开展心血管外科手术：

1. 不停跳冠状动脉搭桥

2. 风湿性心脏病瓣膜置换及成形手术

3. 复杂先天性心脏病

4. 大血管病介入

5. 主动脉夹层全弓置换加象鼻支架术

6. 复杂重症心脏术后切口感染