胸腰椎骨折的治疗科普

胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年病人由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折病人常合并神经功能损伤，且由于致伤因素基本为高能损伤，常合并其它脏器损伤，这为治疗带来了极大的困难和挑战。常州市武进人民医院骨科厉晓龙

临床表现

1损伤的局部表现：外伤后局部剧烈的疼痛，伴有损伤部位的压痛

2神经损害的表现：伤后躯干以及双下肢感觉麻木，无力，或者刀割样疼痛，大小便功能障碍(无法自行排便或者二便失禁)，严重者可以双下肢感觉运动完全消失。

3合并损伤的表现：腹痛，呼吸困难，休克，意识丧失等

影像学检查

（一）X线片

常规的正位和侧位平片是最基本的检查方法。胸腰段及腰椎的顺列可以在正侧位平片上很好的观察出来。许多胸腰椎骨折不仅存在椎体的骨折同时还存在损伤区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的顺列，侧凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎体椎弓根间距离增宽，则提示椎体受到压缩外力，产生椎体压缩或爆散骨折。如果正位片上出现椎体侧方移位，椎间隙变窄或消失，则提示经过椎间盘的损伤，侧方移位明显提示关节突脱位或骨折存在的可能，预示着损伤节段的不稳定。侧位平片可了解椎体的顺列，椎生理前凸的存在，椎体高度的丢失与否，有无脱位，局部的后凸角度。

（二）CT

胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有不稳定均应行CT检查。CT在区分胸腰椎椎体压缩骨折与爆散骨折方面比平片更具有明显的优势，CT可以显示出椎板骨折，关节突骨折，椎弓根的损伤，这些在普通平片上是难以确诊的。轴位平面上， CT可以用来评估椎体骨折块对椎管的侵占情况，三维重建CT可以帮助我们观察脊柱的序列情况，从各个平面了解脊柱的结构及损伤情况。

（三）MRI

胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有间盘损伤或后方韧带结构损伤时应行MRI检查。MRI可以清楚的显示脊髓和软组织图像，MRI检查可以帮助我们辨别椎间盘损伤，硬膜外血肿，脊髓水肿，软组织损伤情况，这在其他影像学检查时不能替代的。通常 T1像了解基本的解剖结构，T2像反映病理过程和韧带结构；矢状位了解血肿的存在状况及区分骨块与脊髓的关系及间盘与韧带有无损伤；轴位T1像评估硬膜外空间，脊髓，和椎间孔等结构。

治疗原则

（一）、保守治疗：仅限于A1及A2型骨折，其指征为

1、无神经病损者

2、脊柱三柱中至少两柱未受损

3、后凸角度小于20°

4、椎管侵占小于30%

5、椎体压缩不超过50%

保守治疗是胸腰椎骨折的一种基本治疗方法，主要方法是支具外固定或者卧床休息治疗，包括一段时间的卧床休息直到全身症状的缓解，接着应用支具固定10～12周，并逐步进行功能锻炼。

（二）、手术指征为：

①椎体压缩1/2及以上

②椎体后凸畸形角大于30°

③椎管内占位1/3及以上

④椎体骨折伴脊髓损伤（下肢感觉、肌力或大小便障碍）

⑤椎体骨折伴脱位

⑥椎体骨折伴PLC（后方韧带复合体）严重损伤

⑦TLICS评分≥4分

⑧伴椎体不稳，症状明显

⑼伴新鲜腰椎峡部裂，症状明显

⑽严重骨质疏松性椎体骨折，保守无效，可行PVP或PKP术

同时要注意是否合并其他脏器损伤、其他骨关节部位损伤、脊柱转移瘤，留意如颅内迟发型出血，主动脉夹层或动脉瘤，肝脾破裂，肾挫伤等！

与支具外固定或者卧床治疗相比，手术治疗有几方面的优点。首先，对于那些不能耐受支具或者卧床的患者可以提供即刻的稳定。在一个多发创伤的患者，长期的卧床将可能会产生严重的危及生命的并发症。及时的外科手术稳定可以允许患者早期坐起和康复治疗；其次，外科手术可以很好的恢复脊柱的序列，纠正畸形；最后，解除对神经系统的压迫。一些文献报道手术可以增加神经损害的恢复几率，减少康复所需时间。

外科手术的主要目的是神经减压，以利于神经功能的最大程度的恢复。减压可通过前路，后路，后外侧，经椎弓根入路，非直接方式，或以上两种方式的结合。突入椎管的骨块对神经的压迫可以通过间接的方法，即通过后侧器械来实现，这些技术使用器械的牵张力及完整的后纵韧带牵拉将突入椎管的骨折块复位达到减压目的。也可以通过直接的侧前方或前方入路切除骨块来解除压迫。

外科手术的另一个目的是要重建脊柱的稳定性，将脊柱曲线恢复到正常序列，任何脊柱内固定系统要实现这个目标都要能够对抗脊柱的移位和纠正不稳定，现代的内固定设计无论前路还是后路都可以在尽量短的内固定节段上提供脊柱强有力的稳定支持。

（三）、手术目的

1、为脊髓恢复创造最佳条件

2、恢复和维持脊柱的高度和曲线

3、减少脊柱活动度的丢失

4、保持脊柱的稳定性

5、坚强固定以利早期护理和康复，

6、防止创伤后后凸畸形及神经病损。

术后指导

手术后根据您的具体情况决定是否需要监护生命体征。

术后翻身时保持脊柱呈一直线，行轴线翻身。

有一根手术切口引流管，将在术后2天左右拔去。如有导尿管，每日多饮水，术后第一天，可夹闭尿管，定时放尿，尽可能早点去除；如在床上大小便注意不要弄污切口的敷料。术后护士会协助您翻身，预防褥疮。如果麻醉消退，您下肢感觉恢复后就可活动下肢。术后您会感到伤口疼痛，医生将会给您止痛剂，减少你的疼痛和不适。如疼痛剧烈，您及时告诉我们；如果安放了止痛泵，请按照麻醉师的吩咐使用。

深呼吸和咳嗽：术后为了避免肺部坠积性肺炎，要深呼吸并经常咳嗽，来清理您的肺部，做到每小时不少于10次。

饮食：术后6小时禁食，术后由于麻醉药物，可能有恶心呕吐等不适，注意清淡易消化饮食；可能需要口服一些缓泻剂以保持大便通畅。

手术切口拆线：切口缝线一般于10天后拆除。在切口完全愈合和干燥前，不要弄湿切口，可包扎纱布，以免受到刺激。拆线后一周可洗澡。

出院指导

1、出院后第一、二个月门诊复查腰椎X线，3个月最好复查腰椎CT、MR。如有异常不适及时就诊，保持伤口清洁干燥，必要时根据医嘱换药。

2、功能锻炼：尽量卧床休息1个月，卧床时继续进行功能锻炼

3、轴线翻身，保持脊柱稳定性。

4、下床活动：首次下床时应戴好腰围，再逐渐进行，防止突然起床出现头晕、恶心等，防止跌倒。

5、恢复期间注意事项：避免腰部承受重力，注意正确的坐、立、行和劳动姿势。避免久坐、久站，减少慢性损伤的产生。注意腰部及下肢的保暖，腰围可戴3个月至半年。

6、饮食：注意少食多餐，多吃蔬菜水果，多饮水，保持大小便通畅。多吃一些含钙量高的食物，有利于钙的补充。

典型病例：