靶向治疗

天津市人民医院 周毅

但是现在化疗这条道上，原有的细胞毒药物的路走到瓶颈了，再往上很困难很多新药没有出来。其实肿瘤增长不仅有细胞内的有丝分裂过程还有其他过程，比如说细胞周围的血管生成、细胞周围的环境改变对肿瘤的影响。恶性肿瘤需要启动、信号传导等引起无限增殖过程，如果阻断这个信号传导，即可阻止细胞增殖，针对这些靶点研制的药物就是现在比较热的靶向药物。

　　随着肿瘤标志物的发现、评价标准的明确，基因检测、基因分型在肿瘤的治疗广泛应用。在疾病的筛查、分型分期，预后判断，进展评估，预测治疗方面都有重要的作用。非小细胞细胞肺癌超过50%致病基因已经明确，其中最主要的两个驱动基因是KRAS和EGFR。其他有ALK，HER2，BRAF，AKT等。KRAS突变在腺癌中比较常见。

　　EGFR抑制剂：吉非替尼；厄洛替尼；阿法替尼等；

　　ALK抑制剂：克唑替尼；

　　KRAS抑制剂：安卓健（II期）；司美替尼（III期）；

　　专家建议，如各种条件都允许，所有患者最好都进行基因检测。首先应该检测EGFR基因，其突变阳性的概率在我国非小细胞肺癌人中能够达到30%以上，等于1/3的病人一线就适合吃TKI药物。患者等待基因检测可能需要较长的时间（两周），但是这个等待是值得的（为决定治疗方案）。还有EML4-ALK另一类融合基因、KRAS基因的检测，如果这个细胞发生融合基因表达阳性的话，另有靶向药物治疗，疗效类似于现在的易瑞沙、特罗凯、凯美纳对EGFR突变阳性病人治疗，ALK发生率在我国加起来不过10%，KRAS突变比率相对高些（10%-30%），我们优先做EGFR基因检测，再做EML4-ALK或KRAS检测。

肺癌并发征的化学治疗

　　（一）上腔静脉综合征的化疗肺癌引起的上腔静脉综合征如能手术，应尽力争取手术，可行上腔静脉修补或置换。遗憾的是大部分病人已处于晚期，失去了手术机会。如果病人出现急性上腔静脉阻塞，应当立即给予作用迅速而有效的抗癌药，可行大剂量冲击疗法。如环磷酰胺、氮芥、阿霉素。可以单用，也可以联合化疗，相继进行放疗。要注意的是急性期不能先放疗而后化疗，因放疗可引起组织水肿，上腔静脉阻塞加重，症状加剧甚至造成窒息。如果为慢性阻塞最好先用放疗，在急性期可适当配合应用肾上腺皮质激素，如给予氢化考的松100〜200mg静脉滴入，或强地松5〜10mg口服，与此同时给予利尿药。大部分病人可以得到缓解，但中数生存期仅2〜5个月。

　　（二）肺癌脑转移的化疗脑转移的最好治疗方法是进行局部放射治疗。但如果全身其他处确无转移，而颅内转移灶又为单个病灶，又可以开颅手术。并配合化疗及放疗。我院有一例肺癌术后病人发生脑转移，行脑转移灶手术切除，术后配合化疗、放疗，现已存活18年。

　　对于脑转移的全身用药也要根据细胞类型而定，但要看药物是否能透过血脑屏障，如双氯乙基亚硝脲、环己亚硝脲等脂溶性药物能透过血脑屏障，对脑转移有治疗效果。用皮质激素可缓解脑浮肿症状，但连续使用可能影响病人的存活时间。如果转移是单侧的，可作颈内动脉插管（经颈浅动脉或甲状腺上动脉）滴注作用迅速的抗癌药物。

　　（三）肺癌引起的胸腔积液的化疗 肺癌在诊断时有1％的患者合并有胸腔积液，己无外科手术指征。此时只有化疗药物可以收到暂时疗效。比较常用的药物有以下几种：

　　1、氮芥：在无菌操作下将胸腔内积液尽量抽尽（亦有安放细导管的），按0．4mg/kg，用生理盐水200m1稀释，一次注入胸腔，一次量最大不超过20mg。注入后立即让病人多方向地变换体 位，持续15分钟左右，以保证药液均匀分布所有胸腔内表面。每周可进行一次。有效率为55％〜87％，每周用药前后要注意骨髓功能及周身状况。

　　2．阿的平：其反应率约64％〜88％，该药可使胸膜腔出现炎症粘连，间隙消失。开始可用50〜100mg溶在lomI盐水中注入胸腔，如果病人反应不重，隔2〜5日再注入100〜200mg，直到液体减少为止。也可用600〜800mg单次注入。主要反应为发烧、局部疼痛，尚有部分病人出现低血压。

　　3．四环素类：四环素是作为一种硬化剂用于癌性胸腔积液的治疗。一般是在胸腔安放一个密闭导管，将500mg的四环素溶在30ml生理盐水中注入胸腔，再用10m1生理盐水注入清洗管道，钳闭导管6小时并同时不断的变换体 位，然后将引流管接负压吸引大约24小时左右，确定无液体后再拔出引流管。据报导病人对其他药物（氮芥等）无效时，用此法成功地控制了液体增长3〜19个月。北村谕亦报道了用强力霉素500mg，2周内胸腔内注射2〜3次，液体可以完全消失。

4.其他：自力霉素对腺癌引起的胸腔积液疗效较好，胸腔内一次量为6〜12mg。此外，亦可用消瘤芥30〜40mg/次，5－氟脲嘧啶750〜1000mg/次。尚有胶体金（198Au）胶体磷（32P）及小儿麻痹疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。

参考文献：

中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南

CACA诊疗指南