胃食管反流病的治疗对策

7.治疗对策

       GERD的治疗应根据患者的个体情况，生活心理调理、药物治疗、胃镜下腔内治疗（如食管括约肌射频治疗）、腹腔镜胃底折叠术以致空肠Roux-Y改道对于GERD的治疗是相互补充、相辅相成、或相互替代的关系，构成目前相对完整的抗反流治疗体系[20, 42]。GERD是一个发病率为10%左右的常见病，约50%的GERD应考虑以慢性病管理，约30-35%的GERD可视为外科疾病[20, 38, 43]。

       生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟等对GERD可能有效，目前临床常用的改善生活方式的建议包括减轻体质量、抬高床头、戒烟／戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食，而进食一些含碳酸氢钠或碳酸钙的食物以及少量生花生则可改善部分症状。PPI仍是GERD治疗的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量。一般推荐疗程为8周，可视缓解情况增减，其中一种PPI无效可尝试换用另一种，双倍剂量推荐两次分别于早晚餐前服用，70％～80％的反流性食管炎患者和60％ 的NERD患者经过8周治疗可获得完全缓解。治疗8周的食管炎愈合率（77.5％～94.1％）高于治疗4周（47.5％～81.7％）。PPI按需治疗能长期、有效地治疗多数NERD和轻度食管炎患者。对于合并食管裂孔疝以及重度食管炎（LA-B 级以上），剂量通常需要加倍，因多数停药后容易复发，通常需要PPI长程维持治疗。双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善可认为是难治性GERD，应积极检查寻找药物治疗不佳原因乃至考虑其他诊断，进行用药调整，充分评估后可考虑手术治疗[21]。焦虑和抑郁等心理障碍对于GERD患者的生活质量和反流的敏感性有明显的不良影响，必要时应进行心理干预[44, 45]。另外，H2受体拮抗剂、胃粘膜保护剂、胃肠促动力药和一些中药制剂也GERD的重要辅助用药。而廉价的抗酸剂如碳酸氢钠和碳酸钙等仍应作为的抗反流用药的重要选择。

       腹腔镜胃底折叠术与胃镜下食管腔内抗反流技术与的原理相似，通过重建食管抗反流解剖结构和功能，从反流时间、频率、量、高度以及敏感度等方面降低反流造成的侵袭和反射。适用于（1）内科治疗失败：症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用；（2）药物治疗有效但患者要求进一步积极治疗：包括要求改善生活质量、不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；（3）存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；（4）有明显食管外症状：包括哮喘、喉痉挛、咳嗽、鼻咽喉症状、和误吸等[39, 41]。对于符合上述情况，同时为年轻或高龄患者（＜40岁，＞70岁），惧怕手术，胃镜及食管动力检查显示食管结构和功能相对完好（无食管裂孔疝），食管内反流监测评分相对低的患者则相对适于胃镜下腔内治疗。如合并食管裂孔疝、重度食管炎应采取腹腔镜胃底折叠术[13, 20, 21, 43, 46]。反流性食管炎患者外科治疗优于内科治疗[21]，GERD 相关食管狭窄在充分的药物治疗后应进行外科干预，对于术后仍有吞咽困难者再进行球囊扩张治疗可取得良好疗效[47]。另外，对上消化道术后严重反流者，可通过腹腔镜施行Roux-en-Y改道术和特殊折叠方式，可取得了良好的疗效[19, 48]。对于GERD合并重度酸反流和反流相关性哮喘患者胃底折叠加高选择性迷走神经切断术，可显著提高缓解呼吸道症状的效果[49]。应该加以强调的是，严重或顽固的哮喘和慢性咳嗽的患者应积极考虑到胃食管反流可能是其重要的诱发或加重因素，其诊断相对于典型GERD应相对放宽，并且其治疗不应止于PPI治疗，而要求更加严格的抗反流治疗（如手术治疗），以到达最佳的疗效，提高患者的生活质量[29]。

       探索新的GERD手术治疗方式仍处在探索阶段，最近Ganz等[50]报道了LINX磁珠环装置治疗100例GERD典型症状的5年疗效，反流暴露、症状评分及PPI用药均有显著改善，吞咽困难发生率为6%。另外，Rodriguez等[51] 报道了食管下括约肌慢性电刺激装置治疗25例GERD典型症状的2年疗效，酸反流暴露、症状评分、及PPI用药均亦有显著改善，无装置相关胃肠道副作用或不良反应。这些新治疗方式目前价格昂贵，其疗效及不良反应仍需进一步研究和观察。

       综上，如GERD合并以下情况（表3）可明显增加GERD诊治的复杂程度和难度，从而导致药物使用种类、剂量以及疗程的增加，甚至使GERD从内科疾病转化为外科疾病。应给于充分的相关专科检查和评估，根据其严重程度、反流特点、合并疾病、心理情况及社会因素所构成的复杂程度，由内科至外科循序渐进多学科综合诊治。

表3：复杂GERD

增加GERD诊治复杂程度的情况

合并食管外症状，如哮喘、慢性咳嗽和明显的咽喉部症状等

双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善

长段Barrett食管、LA-B级以上食管炎或/和食管炎性狭窄等

合并食管裂孔疝

上消化道术后反流：包括贲门或食管癌手术、可导致胆汁反流的胃手术等

十二指肠淤积症

明显的胆汁反流

食管高敏感

硬皮病等自身免疫性疾病所致的食管功能障碍

合并明显焦虑和/或抑郁等心理障碍

合并腹胀等其他胃肠功能性疾病

口服PPI等药物维持治疗1年以上仍不能停药

口服PPI等药物维持治疗半年年以上食管炎未愈合