胸腔镜手术治疗胸腺瘤

前言  

胸腺是人体重要的免疫器官，胸腺肿瘤起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的最为常见，占胸腺肿瘤的95%。上海交通大学医学院附属同仁医院胸外科郭清奎

临床表现  

胸腺瘤的临床症状产生于对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状------合并综合征。小的胸腺瘤多无症状，也不易被发现。肿瘤生长到一定体积时，常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。症状迁延时久，部分患者行X线检查或某些患者在查体胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积，压迫无名静脉或有上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关节骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤的可能。胸腺瘤特有的表现是合并某些综合征，如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、红斑狼疮、巨食管症等。

常见检查

1.X线检查  可以显示纵隔增宽，前纵隔肿物影像，并可了解心脏影有无增大，肺组织有无浸润。

2.胸部CT或MRI检查  有助于了解肿瘤侵犯范围、大小和心包情况，以利于分期和制定治疗方案。

3.病理活检  治疗前活检做组织学分类是必要的，因为纵隔肿瘤种类很多，简单方法是，用针刺做细胞学检查或特殊空针穿取组织学分类更好。必要的开胸探查取冰冻组织学检查的同时，决定可否施行手术。由于手术技术的进步，很大一部分患者，临床上可以在未获取病理结果的情况下，采用胸腔镜等微创手术切除。

4.乙酰胆碱受体抗体检测  临床出现或怀疑重症肌无力患者需抽血检测该项目。

诊断  

X线检查是发现及诊断纵隔肿瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表现为一侧隔增宽或突向一侧胸腔的圆形或椭圆形致密影，突向右侧多于左侧，也可见突向双侧胸腔。

胸部CT是先进而敏感的检查纵隔肿瘤的方法，它能准确地显示肿瘤的部位、大小、突向一侧还是双侧、肿瘤的边缘、有无周围浸润以及外科可切除性的判断。

鉴别诊断  

需要与胸腺瘤鉴别的病变包括畸胎瘤和升主动脉瘤。

畸胎瘤常发生在中青年，可无症状，或有反复发作的肺部感染，有时有咳出毛发或油脂样物的病史，X线检查肿块内可有牙齿或骨骼钙化影，囊性畸胎瘤经超声波检查予以确定。

纵隔肿瘤误认为升主动脉瘤，或将升主动脉瘤误诊断为胸腺瘤均有发生。在胸部侧位相升主动脉瘤呈梭形、圆形阴影，沿自左心室，胸透可见肿块呈膨胀性搏动，听诊可闻及杂音，二维超声检查可发现升主动脉扩张，彩色多普勒检查可见湍流频谱，胸部CT像可显示升主动脉局限性瘤样扩张。诊断有困难时可行升主动脉造影。近年来MRI在临床上应用逐渐增多，对于心脏大血管畸形及血管瘤的诊断有特殊的价值，是区分纵隔肿瘤与升（降）主动脉瘤敏感而有效的检查方法。

并发症  

1.重症肌无力  长期以来人们即发现重症肌无力与胸腺（或胸腺瘤）有关。重症肌无力临床上可分为3型，如眼睑下垂、视物长久疲劳、复视等为眼肌型；上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息为躯干型；咀嚼吞咽费力，甚至呼吸肌麻痹为延髓型。临床上最危险的是肌无力危象，患者呼吸肌麻痹必须人工辅助呼吸。目前认为重症肌无力是一自身免疫性疾病，主要因胸腺受某种刺激发生突变，多年来一直采用抗乙酰胆碱酯酶药物治疗重症肌无力，如吡啶斯的明，近年来又加用免疫抑制剂，如激素、环磷酰胺等。

2.单纯红细胞再生障碍性贫血  与胸腺瘤并存疾病之一是单纯红细胞再生障碍性贫血。纯红再障可为原发的，原因不清，也可继发于药物、感染和肿瘤。

3.肾病综合征肾炎  肾病综合征肾炎与胸腺瘤的关系尚不明了。肾病综合征可以是某些肿瘤，如霍奇金病全身表现的一部分。可能的解释是，胸腺瘤与肾小球肾炎的抗原抗体复合物形成交叉反应。

治疗

1.治疗原则  胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状，延长患者存活时间。胸腔镜手术治疗胸腺瘤的指征：①临床分期I或II期；②肿瘤直径小于5厘米；③ 胸腺瘤局限于胸腺叶内/未突破胸腺包膜；④ 肿瘤能够从无名静脉分离。

2.手术时应注意的问题  孤立无粘连的良性胸腺瘤，完整摘除无困难，手术可顺利完成，但某些复杂病例手术时要充分估计困难。恶性胸腺瘤须先探查，搞清肿瘤与周围邻近器官的关系再行解剖。胸腺瘤位于纵隔心底部，心脏与大血管交界处；恶性胸腺瘤向周围粘连浸润；肿瘤增长时邻近组织器官被推移，正常解剖关系改变；纤维结缔组织粘连增厚，使之与血管不易辨别，这些均可造成术中误伤血管而引起大出血，必要时中转开放手术。

预防  本病无有效预防措施，早诊断早治疗是本病的防治关键。同时应注意防止各种并发症的发生，一旦出现则应该积极治疗，防止疾病进一步发展，影响预后。