源清流洁：辨治慢性盆腔积液验案一则

源清流洁：辨治慢性盆腔积液验案一则
作者/刘运泽

慢性盆腔炎导致的慢性盆腔积液在古代并无专论，有关的论述散见在“妇人腹痛”“痛经”“带下病”“热入血室”“产后诸疾”“癥瘕”“不孕症”等病证的记载中，治疗起来往往缠绵难愈，患者长期饱受疾痛。

该病虽古无专论，但法不离古。其病因病机常常归纳在血瘀、湿浊或正邪进退上，治疗上多从肝、脾、肾或奇经等方面入手。余近日所遇到的这则验案，辨治过程中是从三焦水道、源清流洁的角度思考，这里不揣鄙陋，分享给大家。

夏某，女，42岁，2017年10月29日来诊。

主诉：少腹部隐痛、坠胀感1月，加重2周。患者十余年前育后不久罹患盆腔炎，迁延日久不愈，发作时少腹隐痛、坠胀感明显，腰酸、乏力，阴雨天、劳累后易诱发或加重。1月前工作劳累后再次诱发，少腹部隐痛，坠胀感明显，2周前加重，肛门亦有坠胀感，精神抑郁，寐不能安，10月18日于当地医院行盆腔彩超示：子宫直肠凹陷内可见深约2.6cm液性暗区，左侧卵巢囊肿2个，最大2.6*3.1cm，边缘清晰。未行相关治疗，休息后不能缓解，遂于今日前往余处寻求中医药治疗。

刻下症见：少腹部隐痛，坠胀感明显，肛门有坠胀感，大便偏干，精神郁闷烦躁，纳可，寐欠安，小便可。舌红，苔白腻，脉弦滑，沉取搏指，然肺脉浮取即得，似有表症，指稍沉则脉象伏匿，似有郁热。余遂问其近日有无感冒，答曰无；再问有无头痛、头晕之症，答曰亦无；又问其平日是否晨起间时有咳痰或咽喉不利，答曰常有之。

余沉思深辨，患者肝经湿热下注无疑，然肺有郁热，是肝气犯肺否，抑或素有肺热？此属标属本？踌躇间忽忆《内经》有言：三焦者，决渎之官，水道出焉。嘉言先生亦曾有论人身胸中空旷如太虚，地气上则为云，云行雨施，而后水道通决。可知上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎之意。今肺气郁热，水道上源不清，不能布胸中之气下传，故欲出不出，脉见浮意；肝经湿热下注，水深龙潜，则龙雷相火不得升达，困闭下焦而见湿热瘀滞。又肺主一身之气，气不畅则血不利，血不利则为水。

治当取法三焦，首先注重畅达肺气，源清则流洁，同时清利下焦湿热，又虑久病湿瘀互结，佐以活血化瘀。

处方如下：桑白皮15g，黄芩15g，浙贝15g，生苡仁50g，鸡内金20g，栀子10g，海螵蛸30g，元胡15g，竹茹15g，制鳖甲20g，蒲公英30g，败酱草30g，红藤20g，马鞭草30g，生麦芽30g，川芎10g。

共7剂，水煎服日1剂，早晚分服。

11月5日，患者复诊，欣喜表示诸症皆大为好转，且自诉于昨日复查彩超，子宫直肠凹陷已无积液，且卵巢囊肿亦无踪影，然近日工作劳累，腰椎间盘突出压迫致腰痛明显。

四诊合参，较前肝肺热像减轻，下焦湿瘀仍存，则热为郁热，利湿化瘀、畅其血气而热自除。

为防反复，嘱予继续巩固治疗，法取当归芍药散思路。

处方如下：茯苓20g，泽泻15g，生苡仁40g，元胡15g，川芎10g，地鳖虫10g，浙贝10g，制鳖甲20g，鸡内金20g，生麦芽30g，茵陈10g，乌药10g，蒲公英30g，红花7g，川牛膝15g，马鞭草30g。

共7剂，水煎服日1剂，早晚分服。

今日电话随访，患者表示，盆腔诸症几无所存，且腰痛好转，未有明显不适，嘱其服药后继续复诊。

按：此患者疗效之迅捷且卵巢囊肿竟能数日内一并消除，彩超报告结果可信无疑，实是令我振奋。自《内经》论三焦以下，医家多有“源清流洁”类似理论的论述，至清朝医家薛生白始概括提出“源清则流自洁”术语，现今被广泛应用于癃闭、水肿、淋证、黄疸、泄泻、便秘等病证，其理论意义在于体现了中医的整体观论治思想，将疾病宏观去把控。由于慢性盆腔炎、盆腔积液症状典型、病位固定，此类疾患的诊治少有从水之上源角度入手，当然可能这也与所见患者证型分布有关。通过此例验案，余深感读书时方书三千无不可读，临证时心中当以证为先，贵在机巧变通。