不能忽视的动眼神经麻痹-后交通动脉瘤夹闭手术

2023年02月15日 141人阅读 返回文章列表

病例介绍:

患者,59岁女性,因反复右侧眼眶疼痛半月,右眼睑下垂3天来院。就诊医生查体,见患者右眼睑无法抬起,右侧瞳孔直径增大,对光反射消失,判断为突发的动眼神经麻痹,立即给患者安排了CT脑血管造影(CTA)检查,提示“右侧颈内动脉交通段动脉瘤”。我们以最快速度为患者安排了入院,脑血管造影(DSA)提示“右侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤”(图1),瘤体处可见子囊突起,压迫到了动眼神经,导致患者出现了相应的神经功能障碍。

图1:CTA(左侧)和DSA(右侧)提示右侧颈内动脉后交通段动脉瘤


造影后笔者团队即刻为患者安排了开颅动脉瘤夹闭术,采用眶上额外侧手术入路,暴露动脉瘤后,可见动脉瘤体狭长,朝向后外侧,压迫动眼神经。取动脉瘤夹夹闭动脉瘤后,剪破动脉瘤体,动脉瘤体积立即缩小,压迫效应解除,术中吲哚菁绿造影提示动脉瘤夹闭完全,并未影响周围血管(图2)。术后第二天患者右眼睑就能够微微抬起,出院时基本已经可以做到自主睁眼。术后复查MRI术区无明显脑组织损伤信号,CTA可见动脉瘤夹闭满意,无明显残留(图3)。

图2:左上为后交通动脉瘤术中所见(红圈);右上为动脉瘤夹闭后(红色箭头),可见后交通动脉和穿支血管走形完整;左下为术中剪破动脉瘤缓解压迫,右下为术中吲哚菁绿造影,提示动脉瘤完全不显影,颈内动脉和后交通动脉显影良好。

图3:术后MRI复查无明显水肿、挫伤和脑缺血表现;CTA复查提示动脉瘤夹闭满意

回顾总结:

动眼神经麻痹原因有很多,突发的、没有其他明显诱因的动眼神经麻痹需要考虑颅内动脉瘤的可能性。由于颈内动脉后交通段距离动眼神经穿入海绵窦的入口处很近,而动眼神经又是非常脆弱和敏感的神经,因此一旦后交通段动脉瘤增大到一定程度,就可能通过直接压迫或者反复搏动撞击,导致动眼神经麻痹。据统计,大约有1/3的后交通动脉瘤会引起动眼神经麻痹,对于这一类患者,一定要提高警惕,因为动脉瘤存在比较高的近期破裂出血的风险。而动脉瘤一旦破裂,死亡率高达40%,存活患者中66%会遗留永久性神经功能障碍。通过开颅显微手术夹闭动脉瘤,一方面能够有效避免动脉瘤后期破裂出血的风险,拆除患者脑内的定时炸弹,另一方面能够对产生占位效应的动脉瘤体进行减容处理,缓解对动眼神经的压迫,有助于动眼神经功能的恢复。

 

作者简介:

王勇杰,医学博士,副主任医师,浙江大学硕士生导师。意大利Gruppo Otologico耳侧颅底中心、费德里克二世大学神经内镜中心访学;欧美同学会肿瘤分会会员,浙江省抗癌协会青委;主持国自然科学基金,发表多篇SCI论文;浙江省中青年医师脑脊膜瘤手术二等奖;RCRC动脉瘤手术全国赛第二名;浙大医学院先进工作者。

擅长领域:1. 面听神经疾病:听神经瘤的手术治疗,神经吻合治疗永久性面瘫,面肌痉挛、难治性梅尼埃病等手术治疗;2. 颅底肿瘤:掌握各种颅底手术入路,擅长耳侧颅底等复杂解剖区包括颈静脉孔区、桥小脑角区、蝶岩斜区以及颅内外沟通肿瘤的手术;3. 经鼻内镜下鞍区病变如垂体瘤、脊索瘤、Rathke囊肿等手术切除;4.胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等显微外科手术、诊断分型以及综合治疗有深入研究;5.动脉瘤、AVM、海绵状血管畸形和烟雾病等脑血管病的手术治疗。

1