不能忽视的动眼神经麻痹-后交通动脉瘤夹闭手术

病例介绍：

患者，59岁女性，因反复右侧眼眶疼痛半月，右眼睑下垂3天来院。就诊医生查体，见患者右眼睑无法抬起，右侧瞳孔直径增大，对光反射消失，判断为突发的动眼神经麻痹，立即给患者安排了CT脑血管造影（CTA）检查，提示“右侧颈内动脉交通段动脉瘤”。我们以最快速度为患者安排了入院，脑血管造影（DSA）提示“右侧颈内动脉后交通动脉起始部动脉瘤”（图1），瘤体处可见子囊突起，压迫到了动眼神经，导致患者出现了相应的神经功能障碍。

图1：CTA（左侧）和DSA（右侧）提示右侧颈内动脉后交通段动脉瘤

造影后笔者团队即刻为患者安排了开颅动脉瘤夹闭术，采用眶上额外侧手术入路，暴露动脉瘤后，可见动脉瘤体狭长，朝向后外侧，压迫动眼神经。取动脉瘤夹夹闭动脉瘤后，剪破动脉瘤体，动脉瘤体积立即缩小，压迫效应解除，术中吲哚菁绿造影提示动脉瘤夹闭完全，并未影响周围血管（图2）。术后第二天患者右眼睑就能够微微抬起，出院时基本已经可以做到自主睁眼。术后复查MRI术区无明显脑组织损伤信号，CTA可见动脉瘤夹闭满意，无明显残留（图3）。

图2：左上为后交通动脉瘤术中所见（红圈）；右上为动脉瘤夹闭后（红色箭头），可见后交通动脉和穿支血管走形完整；左下为术中剪破动脉瘤缓解压迫，右下为术中吲哚菁绿造影，提示动脉瘤完全不显影，颈内动脉和后交通动脉显影良好。

图3：术后MRI复查无明显水肿、挫伤和脑缺血表现；CTA复查提示动脉瘤夹闭满意

回顾总结：

动眼神经麻痹原因有很多，突发的、没有其他明显诱因的动眼神经麻痹需要考虑颅内动脉瘤的可能性。由于颈内动脉后交通段距离动眼神经穿入海绵窦的入口处很近，而动眼神经又是非常脆弱和敏感的神经，因此一旦后交通段动脉瘤增大到一定程度，就可能通过直接压迫或者反复搏动撞击，导致动眼神经麻痹。据统计，大约有1/3的后交通动脉瘤会引起动眼神经麻痹，对于这一类患者，一定要提高警惕，因为动脉瘤存在比较高的近期破裂出血的风险。而动脉瘤一旦破裂，死亡率高达40%，存活患者中66%会遗留永久性神经功能障碍。通过开颅显微手术夹闭动脉瘤，一方面能够有效避免动脉瘤后期破裂出血的风险，拆除患者脑内的定时炸弹，另一方面能够对产生占位效应的动脉瘤体进行减容处理，缓解对动眼神经的压迫，有助于动眼神经功能的恢复。

作者简介：

王勇杰，医学博士，副主任医师，浙江大学硕士生导师。意大利Gruppo Otologico耳侧颅底中心、费德里克二世大学神经内镜中心访学；欧美同学会肿瘤分会会员，浙江省抗癌协会青委；主持国自然科学基金，发表多篇SCI论文；浙江省中青年医师脑脊膜瘤手术二等奖；RCRC动脉瘤手术全国赛第二名；浙大医学院先进工作者。

擅长领域：1. 面听神经疾病：听神经瘤的手术治疗，神经吻合治疗永久性面瘫，面肌痉挛、难治性梅尼埃病等手术治疗；2. 颅底肿瘤：掌握各种颅底手术入路，擅长耳侧颅底等复杂解剖区包括颈静脉孔区、桥小脑角区、蝶岩斜区以及颅内外沟通肿瘤的手术；3. 经鼻内镜下鞍区病变如垂体瘤、脊索瘤、Rathke囊肿等手术切除；4.胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等显微外科手术、诊断分型以及综合治疗有深入研究；5.动脉瘤、AVM、海绵状血管畸形和烟雾病等脑血管病的手术治疗。